KEPANITERAAN KLINIK NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

SUB STASE PSIKIATRI

Case Conference
06-Juni-2020

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn R DENGAN DIAGNOSIS

PERILAKU KEKERASAN

Disusun Oleh:

MUTTAQIN HAMZAH
N201901174

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

STIKES MANDALA WALUYA
KENDARI
2020
 KONSEP MEDIS

A. DEFINISI
Risiko perilaku kekerasan adalah berisiko membahayakan secara
fisik, emosi dan atau seksual pada diri sendiri atau orang lain (NANDA,
2018).
B. ETIOLOGI
Risiko perilaku kekerasan dapat disebabkan karena adanya waham,
curiga pada orang lain, halusinasi, berencana bunuh diri, kerusakan
kognitif, disorientasi atau konfusi, kerusakan kontrol impuls, depresi,
penyalahgunaan NAPZA, gangguan konsep diri dan isolasi sosial.
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda Mayor
a. Subjektif
1) Khawatir
2) Mengatakan benci/kesal dengan orang lain
3) Mengatakan tidak mampu mengontrol perilaku kekerasan
4) Mengatakan ingin memukul orang lain
5) Mengalami waham atau curiga
6) Mengungkapkan keinginan menyakiti diri sendiri maupun
orang lain
7) Suka berdebat
8) Suka membentak
9) Mengungkapkan keinginan untuk menghancurkan barang/
merusaklingkungan
b. Objektif
1) Bingung
2) Mudah tersinggung
3) Nada suara tinggi dan keras
4) Berteriak
5) Mendominasi pembicaraan
6) Marah
7) Tekanan darah meningkat
8) Nadi meningkat
9) Pernafasan meningkat
10) Melotot
11) Pandangan tajam
12) Tangan mengepal
13) Gelisah
14) Agresif
 15) Mengamuk
2. Tanda Minor
a. Subjektif
1) Mengatakan tidak senang
2) Selalu menyalahkan orang lain
3) Ingin orang lain memenuhi keinginannya
4) Mengatakan diri berkuasa
5) Merasa gagal mencapai tujuan
6) Mengungkapkan keinginan yang tidak realistic
7) Suka mengejek dan mengkritik
8) Mengatakan ingin menyendiri
b. Objektif
1) Disorientasi
2) Euphoria yang tidak wajar atau berlebihan
3) Wajah merah
4) Postur tubuh kaku
5) Pengeluaran saliva meningkat
6) Pengeluaran urine meningkat
7) Frekuensi BAB meningkat
8) Konstipasi
9) Pasif
10) Sinis
11) Bermusuhan
12) Menarik diri
D. PSIKOPATOLOGI
Gangguan jiwa pada perilaku kekerasan dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor seperti faktor predisposisi dan faktor presipitasi (Yosep,
2010).Yaitu :
1. Faktor Predisposisi
Ada beberapa teori yang berkaitan dengan timbulnya perilaku
kekerasan.
a. Faktor Psikologi
Psychoanalytical Theory; Teori ini mendukung bahwa perilaku
agresif merupakan naluri. Freud berpendapat bahwa perilaku
manusia dipengaruhi oleh dua insting. Pertama insting hidup yang
diekpresikan dengan seksualitas, Dan kedua insting kematian
yang diekpresikan dengan agresivitas.
Frustation-aggresion theory; Teori yang dikembangkan pengikut
Freud ini ini berawal dari asumsi, bahwa bila usaha seseorang
 untuk mencapai suatu tujuan mengalami hambatan maka akan
timbul dorongan agresif yang pada gilirannya akan memotivasi
perilaku yang dirancang untuk melukai orang atau obyek yang
menyebabkan frustasi.
b.    Faktor Sosial Budaya
Social-Learning Theory; Teori yang dikembangkan oleh Bandura
(1977) ini memgemukakan bahwa agresi tidak berbeda dengan
respon-respon yang lain. Agresi dapat dapat dipelajari melalui
observasi atau imitasi, dan semakin sering mendapatkan
penguatan maka semakin besar kemungkinan untuk terjadi. Jadi
seseorang akan berespon terhadap keterbangkitan emosionalnya
secara agresif sesuai dengan respon yang dipelajari.
Kultural dapat pula mempengaruhi perilaku kekerasan. Adanya
norma dapat membantu mendefinisikan ekpresi agresif mana
yang dapat diterima atau tidak dapat diterima, sehingga dapat
membantu individu untuk mengekpresikan marah dengan cara
yang asertif.
c. Faktor Biologis
Neorobilogical Faktor (Montague, 1979) bahwa dalam susunan
persyarafan ada juga yang berubah pada saat orang agresif.
Sistem limbik berperan penting dalam meningkatkan dan
menurunkan agresifitas. Neurotransmitter yang sering dikaitkan
dengan perilaku agresif yaitu; serotonin, dopamim,
norepinephrin, acetikolin, dan asam amino GABA (gamma
aminobutiric acid). GABA dapat menurunkan agresifitas,
norepinephrin dapat meningkatkan agresifitas, serotonin dapat
menurunkan agresifitas dan orang yang epilepsi.
2. Faktor Presipitasi
Secara umum, sesorang akan berespon dengan marah apabila
merasa dirinya terancam. Ancaman tersebut dapat berupa injury
secara psikis, atau lebih dikenal dengan adanya ancaman terhadap
konsep diri seseorang. Ketika seseorang marasa terancam, mungkin
dia tidak menyadari sama sekali apa yang menjadi sumber
kemarahanya. Ancaman dapat berupa internal ataupun eksternal.
Contoh stressor internal adalah tidak berprestasi kerja, kehilangan
orang yang dicintai, respon terhadap penyakit kronis. Contoh stressor
ekternal adalah serangan fisik, putus hubungan, dikritik orang lain.
Marah juga bisa disebabkan perasaan jengkel yang menumpuk di hati
 atau kehilangan kontrol terhadap situasi. Marah juga bisa timbul pada
orang yang dirawat inap.
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis gangguan jiwa dengan dengan perilaku
kekerasan (Yosep, 2010) adalah sebagai berikut:
1. Psikofarmakologi
Obat-obatan yang diberikan adalah antiaanxiety dan sedative-
hipnotics. Obat ini dapat mengendalikan agitasi yang akut.
Benzodiazepines seperti lorazepam dan clonazepam, sering
digunakan dalam kedaruratan psikiatri untuk menenangkan
perlawanan pasien.
2. Terapi Kejang Listrik atau Elektro Compulsive Therapy (ECT)
ECT merupakan suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran
listrik dan menimbulkan kejang pada pasien baik tonik maupun
klonik.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

Sumber Informasi : Keluarga Klien Tanggal : 30 Mei Jam : 19.30

2020
Ruang Rawat Inap : ……………………………………….

Alasan masuk : keluarga mengatakan klien sering Faktor Predisposisi/ presipitasi :

mondar mandir, berteriak, sulit tidur, sering bicara
dan tertawa sendiri, nafsu makan kurang, BAK tidak 1. Pernah mengalami gangguan jiwa : Ya/Tidak
pada tempatnya dan klien sering mengancam dan 2. Pengobatan sebelumnya :
mengajak berkelahi kakaknya, mengamuk tanpa o Berhasil
sebab sejak kurang lebih 5 hari o Kurang berhasil
Frekuensi dirawat : 10 kali
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak
Tempat dirawat : RSJ
Pemeriksaan Fisik :
o Rutin minum obat
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Tidak rutin
o Putus obat
Tanda Vital :Assessment Nutrisi :
3. Riwayat penyakit fisik :
TD : 12 mmHg BB : 74 Kg o Trauma kepala Usia : ………………
o Sakit panas/kejang Usia : ………………
Nadi : 78 x/menit TB : 180 Cm o Hipertensi Usia : ………………
RR : 2 x/menit o Meningitis Usia : ………………
o Diabetes Mellitus Usia : ………………
S : 36,5 ° C o Lain-lain : ………………………………………………
……………………………………………………………….
Assessmen Nyeri :
4. Riwayat anggota keluarga dengan gangguan
jiwa : Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Pengobatan
……………………………. …………. ………………….
……………………………. …………. ………………….
……………………………. …………. ………………….
5. Riwayat kekerasan fisik/ kriminal
Pelaku/usia Korban/usiaSaksi/usia
 Aniaya Fisik ….Th …. Th …..Th
 Aniaya seksual ….Th …. Th …..Th
 Penolakan ….Th …. Th …..Th
 KDRT ….Th …. Th …..Th
Skala Nyeri : ………………………………
 Tindak kriminal ….Th …. Th …..Th
Assessmen Risiko Jatuh Edmonson (lembar lain) 6. Riwayat pekerjaan
o PHK
Psikososial
o Gagal cari kerja
1. Genogram (3 Generasi) o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : Wiraswasta
7. Riwayat status marital
o Perceraian
o Gagal menikah
o Pasangan meninggal
o Lain-lain : ……………………..
8. Riwayat hubungan sosial
o Mudah bergaul
o Tidak pernah bergaul
o Jarang bergaul

Keterangan :
____ Garis hubungan Klien
Laki-laki Perempuan
X Meninggal Keluarga
Tinggal serumah menderita
ggn jiwa

Psikososial (lanjutan) 9. Riwayat pendidikan

o Sekolah : Pendidikan terakhir : SMP
2. Konsep diri o Tidak sekolah
a. Citra tubuh :
o Putus sekolah
Normal tidak ada gangguan
o Tidak naik kelas
b. Identitas :
Normal tidak ada gangguan
c. Peran : Psikososial (lanjutan)
Normal tidak ada gangguan
d. Ideal diri 3. Hubungan sosial :
Normal tidak ada gangguan a. Orang terdekat : hubungan dengan
e. Harga diri kakak kurang harmonis
Normal tidak ada gangguan b. Peran serta dalam kegiatan
kelompok :
……………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain : ………………………………
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
 …………………………..
………………………………………………….
b. Kegiatan ibadah :
………………………………
………………………………………………….

Status Mental (Mental Status Examination)

1. Penampilan 5. Alam perasaan

o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
2. Pembicaraan 6. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan
pembicaraan
3. Aktivitas motorik 7. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/
o Tegang perabaan
o Mondar-mandir Penciuman/ Pengecapan
o Gelisah
Penjelasan : Pasien sering bicara dan tertawa
o Agitasi
sendiri
o TIK
o Grimasen
o Tremor
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
4. Afek 8. Proses Pikir
o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
9. Isi Pikir 11. Memori
o Observasi : ……………………… Gangguan daya ingat:
o Fobia : Tidak ada o Saat ini
o Hipokondria o Jangka pendek
o Depersonalisasi o Jangka panjang
o Ide yang terkait o Konfabulasi
o Pikiran magis
o Waham :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Curiga
o Mudah beralih
o Nihilistik
o Tidak mampu berkonsentrasi
o Agama
o Tidak mampu berhitung sederhana
o Somatik
o Tidak mampu berhitung kompleks
o Sisip pikir
o Kontrol pikir
13. Kemampuan Penilaian
o Kebesaran
o Gangguan penilaian ringan
o Siar pikir
o Gangguan penilaian bermakna
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………

10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14. Daya tilik diri (Insight)

 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri

1. B
2. Toileting
a. Berkemih Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. B 2. B 3. B
b. Buang air besar Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
6. B 7. B 5. B
3. Mandi Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
10. B 8. B 9. B
4. Berpakaian Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
13. B 12. B 11. B
5. Berdandan/ berhias Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
16. B 15. B 14. B
6. Istirahat dan tidur Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
19. B 18. B 17. B
7. Penggunaan Obat Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
20. B 22. B
8. Pemeliharaan kesehatan 9. Aktifitas di dalam rumah21. B
Perawatan lanjutan Ya Tidak Mempersiapkan makanan
24. B 23. B 27. B
Sistem pendukung Ya Tidak Mencuci pakaian
26. B
10.Aktivitas di luar rumah 25. B 28. B
 Belanja Ya Tidak Menjaga kerapihan rumah
32. B 31. B 29. B
Transportasi Ya Tidak
Mengatur keuangan
34. B 33. B 30. B
Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif

o Bicara dengan orang lain o Banyak merokok

o Melakukan aktivitas konstruktif o Reaksi lambat/ berlebihan
o Olahraga o Menghindar
Lain-lain:……………………………………… o Mencederai diri
………………………………………………… o Mencederai orang lain
o Minum alkohol

Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan

o Masalah dukungan kelompok: o Masalah dengan lingkungan:

……………………. ………………………
……………………………………………………... ……………………………………………………..
o Masalah pendidikan: o Masalah pekerjaan:
………………………………. ………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan: o Masalah ekonomi:
……………. …………………………………
……………………………………………………... ……………………………………………………..

Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi

o Gangguan Jiwa o Sistem pendukung

o Penyebab gangguan jiwa o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien gangguan jiwa o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis

Diagnosis medis: Terapi medis:

Skizofrenia paranoid …………………………………………………………...

…………………………………………………………...

…………………………………………………………...

…………………………………………………………...

Masalah Keperawatan

1. Perilaku Kekerasan 5. ………………………………………………………...

2. Halusinasi 6. ………………………………………………………...
3. Defisit Perawatan Diri 7. ………………………………………………………...

4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, 2 juni 2020

Perawat,

(Muttaqin Hamzah, S.Kep)

 B. PATOFISILOGI DAN PENYIMPANGAN KDM (PATWAY)

faktor genetic masyarakat umum 1%. Orang tua 5%.Saudara kandung 8%. LingkungaNn ekspresi emosi berlebih
Anak 10%

Pandangan ekstrim masy.

Ketidakmampuan
menghadapi stressor

Penurunan motivasi dlm pemenuhan kebutuhan sehari hari

Koping individu
Gangguan berfikir tak efektif

Mk : waham

Penurunan motivasi dan Mk : Resiko

Mk : Ggg Konsep diri : HDR kemampuan dalam berhubungan sosial nutrisi kurang darikebutuhan
Kebutuhan dasar tak terpenuhi

Mk : isolasi sosial Mk : defisit perawatan diri

Kecemasan meningkat Ketidak berdayaan diarahkan
pada diri org lain& ling.

Mk : Halusinasi

Mk : Resiko perilaku kekerasan

Isi halusinasi mengganggu Isi halusinasi menyenagkan
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam : Selasa /02 Juni 2020 /08.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data 1) Evaluasi perilaku kekerasan
1) Perilaku kekerasan S:
a. Keluarga Klien mengatakan klien sering mondar mandir a. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak
b. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak b. Klien sering mengancam dan
c. Klien sering mengancam dan c. Klien sering mengajak berkelahi kakanya
d. Klien sering mengajak berkelahi kakaknya
e. Klien mengamuk tanpa sebab O:
f. Pandangan mata tajam a. Pandangan mata tajam
g. Nampak gelisah b. Nampak gelisah
h. Berbicara kasar pada perawat
i. Memaki-maki keluarga yang membawa klien ke RSJ A : Masalah perilaku kekerasan belum teratasi
2) Halusinasi
a. Klien sering bicara dan
b. Tertawa sendiri Planning : Lanjutkan intervensi
c. Sulit tidur
3) Defisit perawatan diri 2) Evaluasi halusinasi
a. Buang air kecil tidak pada tempatnya
b. Klien nampak kotor S : keluarga klien mengatakan klien sulit tidur
c. Rambut acak-acakan O:
d. Pakaian berbau a. klien sering bicara dan
b. klien tertawa sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
1) Perilaku kekerasan A: Masalah halusinasi belum teratasi
2) Halusinasi
 3) Defisit perawatan diri P : Lanjutkan intervensi

3) Evaluasi defisit perawatan diri

3. Tindakan Keperawatan S : Buang air kecil tidak pada tempatnya
1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan O:
a. Mengkaji tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan, penyebab, a. Klien nampak kotor
kemampuan mengatasinya dan akibatnya b. Rambut acak-acakan
Hasil : klien mengamuk, berteriak dan belum mampu mengatasi c. Pakaian berbau
perilaku kekerasannya A: Maslah defisit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
b. Menjelaskan proses terjadinya risiko perilaku kekerasan yang
dialami klien
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

c. Melatih klien untuk melakukan relaksasi : tarik nafas dalam,

pukul bantal dan kasur, senam dan jalan-jalan
Hasil : klien tidak melakukannya

2) Tindakan keperawatan halusinasi

a. Mengidentifikasi masalah yang dihadapi klien
Hasil : adanya perbedaan perlakuan orangtua terhadap klien
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada
klien halusinasi
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri

a. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
perawatan diri serta melatih klien merawat diri: mandi
mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
 perawatan diri
1) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat
defisit perawatan diri
Hasil : klien BAB bukan pada tempatnya
2) Menjelaskan cara perawatan diri : mandi (tanyakan alasan
tidak mau mandi, berapa kali mandi dalam sehari, manfaat
mandi, peralatan mandi, cara mandi yang benar)
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi
3) Melatih klien cara perawatan diri: mandi
Hasil : klien tidak mau melakukannya
4) Melatih klien memasukkan kegiatan mandi dalam jadual
kegiatan harian
Hasil : klien tidak melakukannya

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)

1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan
a. Latih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan perasaan,
meminta dengan baik dan menolak dengan baik
b. Latih deeskalasi secara verbal maupun tertulis
c. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan
berdoa)
2) Tindakan keperawatan halusinasi
a. melawan halusinasi dengan dengan menghardik
b. Latih mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek
3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri
a. Jelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan diri: berhias
1) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam
jadual kegiatan harian
 2) Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan
(alat yang dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara
berdandan, waktu berdandan, manfaat berdandan,
kerugian jika tidak berdandan Melatih cara berdandan
3) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam
jadual kegiatan harian
b. Latih cara melakukan perawatan diri:makan/minum
1) Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum
(tanyakan alat-alat yang dibutuhkan, cara makan minum,
waktu makan minum, manfaat makan minum dan kerugian
jika tidak makan minum
2) Melatih cara perawatan diri: makan minum.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam
jadwal kegiatan harian
c. Latih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAB
1) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK
yang benar, manfaat BAB/BAK yang benar, kerugian jika
BAB/BAK tidak benar).
2) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam
jadwal kegiatan
Hari/Tanggal/Jam : Rabu /03 Juni 2020 /09.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data 1) Evaluasi perilaku kekerasan
1) Perilaku kekerasan S:
a. Keluarga Klien mengatakan klien sering mondar mandir a. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak
b. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak b. Klien sering mengancam dan
c. Klien sering mengancam dan c. Klien sering mengajak berkelahi kakanya
d. Klien sering mengajak berkelahi kakaknya
e. Klien mengamuk tanpa sebab O:
f. Pandangan mata tajam a. Pandangan mata tajam
g. Nampak gelisah b. Nampak gelisah
h. Berbicara kasar pada perawat
i. Memaki-maki keluarga yang membawa klien ke RSJ A : Masalah perilaku kekerasan belum teratasi
2) Halusinasi
a. Klien sering bicara dan
b. Tertawa sendiri Planning : Lanjutkan intervensi
c. Sulit tidur
3) Defisit perawatan diri 2) Evaluasi halusinasi
a. Buang air kecil tidak pada tempatnya
b. Klien nampak kotor S : keluarga klien mengatakan klien sulit tidur
c. Rambut acak-acakan O:
d. Pakaian berbau a. klien sering bicara dan
b. klien tertawa sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
1) Perilaku kekerasan A: Masalah halusinasi belum teratasi
2) Halusinasi P : Lanjutkan intervensi
3) Defisit perawatan diri
3. Tindakan Keperawatan
1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan 3) Evaluasi defisit perawatan diri
a. Mengkaji tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan, S : Buang air kecil tidak pada tempatnya
penyebab, kemampuan mengatasinya dan akibatnya O:
Hasil : klien mengamuk, berteriak dan belum mampu a. Klien nampak kotor
mengatasi perilaku kekerasannya b. Rambut acak-acakan
c. Pakaian berbau
b. Menjelaskan proses terjadinya risiko perilaku kekerasan yang A: Maslah defisit perawatan diri belum teratasi
dialami klien P: Lanjutkan intervensi
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

c. Melatih klien untuk melakukan relaksasi : tarik nafas dalam,

pukul bantal dan kasur, senam dan jalan-jalan
Hasil : klien tidak melakukannya

2) Tindakan keperawatan halusinasi

a. Mengidentifikasi masalah yang dihadapi klien
Hasil : adanya perbedaan perlakuan orangtua terhadap
klien
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi
pada klien halusinasi
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri

b. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
perawatan diri serta melatih klien merawat diri: mandi
mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat
defisit perawatan diri
 1) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan
akibat defisit perawatan diri
Hasil : klien BAB bukan pada tempatnya
2) Menjelaskan cara perawatan diri : mandi (tanyakan
alasan tidak mau mandi, berapa kali mandi dalam
sehari, manfaat mandi, peralatan mandi, cara mandi
yang benar)
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi
3) Melatih klien cara perawatan diri: mandi
Hasil : klien tidak mau melakukannya
4) Melatih klien memasukkan kegiatan mandi dalam
jadual kegiatan harian
Hasil : klien tidak melakukannya

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)

1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan
a. Latih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan
perasaan, meminta dengan baik dan menolak dengan baik
b. Latih deeskalasi secara verbal maupun tertulis
c. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan
berdoa)
2) Tindakan keperawatan halusinasi
a. melawan halusinasi dengan dengan menghardik
b. Latih mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek
3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri
a, Jelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan diri: berhias
1) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam
jadual kegiatan harian
 2) Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan (alat
yang dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara berdandan,
waktu berdandan, manfaat berdandan, kerugian jika tidak
berdandan Melatih cara berdandan
3) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam
jadual kegiatan harian
c. Latih cara melakukan perawatan diri:makan/minum
Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum
(tanyakan alat-alat yang dibutuhkan, cara makan minum,
waktu makan minum, manfaat makan minum dan kerugian
jika tidak makan minum
1) Melatih cara perawatan diri: makan minum.
2) Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam
jadwal kegiatan harian
d. Latih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAB
1) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK
yang benar, manfaat BAB/BAK yang benar, kerugian jika
BAB/BAK tidak benar).
2) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam
jadwal kegiatan
Hari/Tanggal/Jam : Kamis /04 Juni 2020 / 09.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
5. Data 3) Evaluasi perilaku kekerasan
4) Perilaku kekerasan S:
j. Keluarga Klien mengatakan klien sering mondar mandir d. Klien mengatakan ketika nanti marah dia akan meminta
k. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak dengan baik
l. Klien sering mengancam dan e. Klien mengatakan dia akan sholat dan berdoa
m. Klien sering mengajak berkelahi kakaknya
n. Klien mengamuk tanpa sebab O:
o. Pandangan mata tajam c. Pandangan mata tajam
p. Nampak gelisah d. Nampak sedikit gelisah
q. Berbicara kasar pada perawat
r. Memaki-maki keluarga yang membawa klien ke RSJ A : Masalah perilaku kekerasan belum teratasi
5) Halusinasi
d. Klien sering bicara dan
e. Tertawa sendiri Planning : Lanjutkan intervensi
f. Sulit tidur
6) Defisit perawatan diri 4) Evaluasi halusinasi
e. Buang air kecil tidak pada tempatnya
f. Klien nampak kotor S :klien kalau mendengar suara suara klien akan mengabaikannya
g. Rambut acak-acakan
h. Pakaian berbau O:
c. Nampak klien memperagakan cara menghardik
6. Diagnosa Keperawatan A: Masalah halusinasi belum teratasi
4) Perilaku kekerasan P : Lanjutkan intervensi
5) Halusinasi
6) Defisit perawatan diri 4) Evaluasi defisit perawatan diri
7. Tindakan Keperawatan
4) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan
d. Melatih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan
perasaan, meminta dengan baik dan menolak dengan baik
Hasil : klien mau melakukannya ( meminta dengan baik )
S : klien mengatakan tahu cara makan dan minum
O:
d. Nampak klien kurang bisa menjelaskan manfaat dari
makan dan minum
e. Nampak klien tahu cara makan dan minum

e. Melatih deeskalasi secara verbal maupun tertulis A: Maslah defisit perawatan diri belum teratasi
Hasil : klien melakukan tekhnik deeskalasi verbal dengan cara di P: Lanjutkan intervensi
tenangkan

f. Melatih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan

agama dan kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan
berdoa)
Hasil : klien beragama islam dan dia mau sholat dan berdoa

5) Tindakan keperawatan halusinasi

c. Melawan halusinasi dengan dengan menghardik
Hasil : Klien melakukannya

d. Melatih mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek

Hasil : klien mau melakukannya

6) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri

a. Melatih cara melakukan perawatan diri:makan/minum
4) Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum
(tanyakan alat-alat yang dibutuhkan, cara makan minum,
waktu makan minum, manfaat makan minum dan kerugian
jika tidak makan minum
 Hasil : klien faham dan menjelaskan apa yang di tanyakan

5) Melatih cara perawatan diri: makan minum.

Hasil : Klien faham dan tahu caranya

6) Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam

jadwal kegiatan harian
Hasil : klien melakukannya
8. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)
2) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan
a. Latih klien patuh minum obat dengan cara 8 benar (benar nama
klien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu, benar
manfaat, benar tanggal kadaluwarsa dan benar dokumentasi)
b. Bantu klien dalam mengendalikan risiko perilaku kekerasan jika
klien mengalami kesulitan
c. Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah mempraktikkan
latihan mengendalikan risiko perilaku kekerasan
3) Tindakan keperawatan halusinasi
a. Latih mengalihkan halusinasi dengan cara distraksi yaitu
bercakap-cakap dan melakukan aktivitas terjadwal
b. Latih minum obat dengan prinsip 8 benar, yaitu : benar nama,
benar obat, benar manfaat, benar dosis, benar frekuensi, benar
cara, benar tanggal kadaluwarsa dan benar dokumentasi
4) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri
d. Latih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAB
2) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK
yang benar, manfaat BAB/BAK yang benar, kerugian jika
BAB/BAK tidak benar).
3) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK.
4) Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam
jadwal kegiatan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta:

EGC

Depkes RI (2018) Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018.Jakarta: Badan

Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Republik Indonesia

Fitria, N. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan

Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.

Keliat, B.A., dkk. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa. Jakarta: Penerbit

EGC.

Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada

Keoerawatan Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.

Yosep, I. 2010. Keperawatan Jiwa, Edisi Revisi. Bandung: PT Refika

Aditama.