PT.

PETALING MANDRAGUNA
Kantor Direksi

TANDA TERIMA
No. 010/PMG-Extrn/XI/2019

Pada hari ini kamis tanggal 14 November 2019, telah diserah terimahkan Dokumen sebagaimana tersebut
dibawah ini :

1. ASLI Sertifikat Operator K3 Pesawat Uap Kelas I (satu) dan Kartu Lisensi atas nama AAN SAPUTRA
Tempat tanggal Lubuk Linggau 14 Januari 1986 dengan No Seri Sertifikat : 1428/OPK3/B.I/IX/2014
Jakarta, 17 September 2014.
2. ASLI Sertifikat Operator K3 Pesawat Uap Kelas I (satu) atas dan Kartu Lisensi nama PANITRAL
Tempat tanggal lahir Padang Bindu,01 Februari 1978 Dengan No Seri Sertfikat :
1429/OPK3/B.I/IX/2014 Jakarta, 17 September 2014.
3. ASLI Sertifikat Operator K3 EXCAVATOR dan Kartu Lisensi atas nama ANGGIAT P.SIHOMBING
Tempat tanggal lahir Laumil Dairi,09 Agustus 1973 Dengan No Seri Sertfikat : 11517/OPK3/PAA-
LT/XI/2014 Jakarta, 07 November 2014.
4. ASLI Sertifikat Operator K3 EXCAVATOR dan Kartu Lisensi atas nama MISKAR Tempat tanggal lahir
Suka Ramai,10 Juni 1969 Dengan No Seri Sertfikat : 11516/OPK3/PAA-LT/XI/2014 Jakarta, 07
November 2014.
5. ASLI Sertifikat Operator K3 LOADER dan Kartu Lisensi atas nama NOVAL ANRIYANTO Tempat
tanggal lahir Langsa, 10 November 1981 Dengan No Seri Sertfikat : 11515/OPK3/PAA-LT/XI/2014
Jakarta, 07 November 2014.
6. ASLI Sertifikat Operator K3 LOADER dan Kartu Lisensi atas nama AHMAD KOMARUDIN Tempat
tanggal lahir Kediri, 23 November 1984 Dengan No Seri Sertfikat : 11514/OPK3/PAA-LT/XI/2014
Jakarta, 07 November 2014.

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

Kurniadi Mahbub, SH