SURAT RUJUKAN

Bidan Praktek Mandiri

Eka Mainira, Str.Keb
Jl. Padang No.02 Lk II Rambung Dalam Binjai Selatan

Yth. dr……………. SpOG

RSU……………………….

Dengan hormat,
Mohon penanganan lebih lanjut atas pasien :
Nama :
Umur :
Diagnosis :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD= N= RR= T=

Pemeriksaan obstretri : HPHT: Usia kehamilan:

TFU:
Presentasi :
Posisi terendah janin :
Hasil pemeriksaan dalam:

Pemeriksaan Lab :

Terapi dan obat sementara :

Atas kesediaannya, saya ucapkan terimakasih.

Binjai,..................................
Yang merujuk

Bidan Eka Mainira

 SURAT RUJUKAN

Bidan Praktek Mandiri

Eka Mainira, Str.Keb
Jl. Padang No.02 Lk II Rambung Dalam Binjai Selatan

Yth. dr……………. SpOG

RSU……………………….

Dengan hormat,
Mohon penanganan lebih lanjut atas pasien :
Nama :
Umur :
Diagnosis :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD= N= RR= T=

Pemeriksaan obstretri : HPHT: Usia kehamilan:

TFU:
Presentasi :
Posisi terendah janin :
Hasil pemeriksaan dalam:

Pemeriksaan Lab :

Terapi dan obat sementara :

Atas kesediaannya, saya ucapkan terimakasih.

Binjai,..................................
Yang merujuk

Bidan Eka Mainira