RM 13

NOMOR RM : - -
NAMA :

TGL LAHIR : UMUR :

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP DEWASA RUANG / KELAS : JK :L/P

A. Riwayat Sakit dan Kesehatan (B4) Perkemihan  

Keluhan utama : Pembesaran bladder ya tidak
 
……………………………………………………………………… Distensi Abdomen ya tidak
 
Riwayat penyakit saat ini : Nyeri pinggang ya tidak
……………………………………………………………………… Gangguan :  Anuri 
Inkontinem
 
Penyakit yang pernah diderita : Oliguri Nocturia
 
……………………………………………..………………………. Retensi Alat Bantu……………..
Penyakit yang pernah diderita keluarga : Warna : ……………… Frekuensi : ………………X/hari
……………………………………………………………………… Jumlah : ……….. cc/hari Bau : …………
Riwayat alergi :  Tidak  Benjolan : ………….………. di ……………………..
Ya…………………
B. Observasi dan Pemeriksaan Fisik Genetalia externa:……………
 
Keadaan Umum  baik cukup Lemah Lain-lain:………………………..………..………..… ……
SPO2 .................% Masalah Keperawatan :  Gangguan eliminasi urin

GCS E...........(1-4) V...........(1-5) M...........(1-6) inkontinensis urin
Tanda Vital TD:...........mmHg Nadi : ……. x/mnt fungsional
o 
Suhu Badan : …… C RR : ……. x/mnt Gangguan rasa nyaman

Masalah Keperawatan Retensi urin

 Hipertermi  Hipertermi ……………………….
(B1) Pernafasan (B5) Pencernaan
  
Pergerakan dinding dada 
Tidak

Ya Mulut : Bersih Kotor berbau
 
Penggunaan otot bantu pernafasan 
Tidak

Ya
Tiroid membesar: ya tidak
Pola nafas irama 
Teratur

Tidak teratur
Mukosa :


lembab


kering

stomatitis
   Tenggorok : sulit menelan pembesaran tonsil
Jenis Dyspnea Kusmaul Cheyne strokes  

Lain-lain … … … … … … … … … … … … … … … … … ...
……………………………………………... Abdomen: distensi ascites
  
Sesak Nafas Ya Tidak nyeri tekan Mc Burney
Sianosis 
Ya

Tidak
Lokasi :
Batuk 
Tidak

Ya(produktif/tidak)………
………………………………………………………………
  Pembesaran hepar  ya  tidak
Sonor Ya Tidak  
Hipersonor  Ya  Tidak Pembesaran lien ya tidak
Suara nafas  Veskuler ........................ Bising usus : ……………
 Stridor ........................... Masalah Keperawatan :
  
 Wheezing ..................... Defisit Nutrisi Diare Mual
  
 Ronchi .......................... Risiko Hipovolemia Hipovolemia Hipervolemia
 
 Lain-lain ........................ Risiko syok Lain-lain : …………………………
Keluhan lain
.......................................................
(B6) Muskuloskeletal
Masalah  Bersihan jalan nafas tidak efektif Warna kulit  ikterus 
sianosis

kemerahan
 
Keperawatan  Gangguan pertukaran gas pucat hiperpigmentasi
 
 Pola nafas tidak efektif Oedema : ada tidak ada lokasi:……………….
 
 Perfusi perifer tidak efektif Aktivitas : bebas terbatas
Turgor :  baik  sedang  jelek
(B2) Kardiovaskuler Luka :  Tidak 
Ya Lokasi………………
Konjungtiva :  merah mudah 
pucat Kondisi Luka:………………………………………………...
 
Sianosis : ya tidak Kekuatan otot : (0-5)
CRT :  ≤2detik  >2 detik
Lain2:…………………………………………………………
  
Akral : hangat panas dingin Masalah Keperawatan:  Gangguan Mobilitas Fisik
  
Irama jantung : regular irregular Gangguan Integritas kulit
  
Suara jantung : normal murmur Risiko Infeksi
 gallop  lain-lain: (B7) Endokrin
Keluhan lain :………………………………………………………. Tiroid membesar Ya Tidak
Masalah Keperawatan  Penurunan Curah Jantung Mata melotot ya tidak
 Gangguan sirkulasi spontan Masalah Keperawatan :
 Perfusi perifer tidak efektif 
 intoleransi aktivitas Ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Ansietas C. Pengkajian Lainnya
 ……………… 1. Personal Hygiene
(B3) Persarafan Sebelum Sakit Saat MRS (x/hari)
  (x/hr)
Pupil : Isokor Anisokor
Mandi
Reflek Cahaya: Kanan (……) 
Kiri (……)
  
Ganda Buta

Penglihatan: berkurang Kabur Keramas
 
Parese : Kanan Kiri: Ganti baju
 
Plegia : Kanan Kiri
Sikat gigi
Reflek : fisiologis(+/-) Patologis(+/-)
Kaku kuduk:  ya 
Tidak Memotong kuku
   
Kesemutan Tremor Kejang Gelisah Masalah Keperawatan :
   Defisit perawatan diri
Gangguan Pendengaran : ya tidak
Gangguan saraf Nervoes kranialis: …………………………… 2. Istirahat tidur
Masalah Keperawatan :  Waktu tidur: pukul……s/d…… total …… jam
risiko perfusi cerebal tidak
Menggunakan obat tidur  ya  tidak
efektif
 Gangguan mobilitas fisik Penyulit tidur : …………………………………………..
 Risiko Cedera Masalah keperawatan :
 …………………………………  Gangguan pola tidur
3. Pola Nutrisi 8. Kemampuan Fungsional (Indeks ADL Barthel)
 
Porsi makan : habis tidak Ket : …………… Kategori kriteria (skore)
Frekuensi Makanan:………….x/hari Bowel Inkontinensia / tidak bisa menahan (0)
Jenis makanan:…………….. Pantangan:……………… Kadang tidak bisa menahan (<1x/ (1)
Jenis minuman:…………….. minggu)
Minum : ………. cc/hari Ket : ………………………… Normal teratur (2)
Masalah Keperawatan: Urinary Inkontinensia / tidak bisa menahan (0)
 Defisit Nutrisi  Mual
 hipovolemi  hipervolemi Kadang tidak bisa menahan (<1x/ (1)
 risiko syok  Lain-lain ……………………… minggu)
Normal teratur (2)
4. Pola Eliminasi
 Teratur  Perawatan Butuh Bantuan (0)
BAB : …… x /hari tidak teratur
diri mandiri (1)
Konsistensi : ………….Bau : ……… Warna: ……………
Bising usus : ……………x/menit Penggunaan Butuh bantuan (0)
Masalah Keperawatan toilet Terkadang butuh bantuan\ (1)

Diare

Konstipasi 
Lain- lain;………………… mandiri (2)
5. Psiko-sosial-spiritual
Makan Tidak mampu (0)
Orang yang paling dekat : …………………………………….
Butuh bantuan (1)
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
………………………………………..………………………………. Mandiri (2)
Kegiatan Ibadah :…………….…………………………………… Perpindaha Tidak ada keseimbangan duduk (0)
Keyakinan dan Nilai-Nilai Pribadi :……………………………… n Butuh bantuan untuk duduk (>1orang (1)
Konsep diri :……………………………………………………..… ) (2)
Masalah Keperawatan :  Gangguan konsep diri Butuh sedikit bantuan 1 orang (3)
 Ansietas Mandiri
6. Pengkajian Nyeri Mobilisasi Tidak mampu bergerak (0)
Numeric Pain Rating Scale ( Dewasa ) Menggunakan kursi roda (1)
Bisa berjalan dengan bantuan orang (2)
lain (3)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bisa berjalan sendiri
Berpakaian Butuh bantuan penuh (0)
Tdk Nyeri NyeriRingan NyeriSedang NyeriBerat
Hanya bisa setengah (1)
Lokasi : ………………………………………………… Mandiri (2)
Kualitas :  Tajam  Seperti tertusuk Naik/turun Tidak mampu (0)
 Seperti terbakar  Tumpul tangga Butuh bantuan (1)
Riwayat nyeri : Mandiri (2)
 
Kapan………................................ Lama nyeri Mandi Butuh bantuan (0)
Masalah keperawatan : mandiri (1)
 Nyeri akut/ kronis  Skor

7. Pengkajian Risiko Jatuh (MORSE FALL SCALE 20 mandiri

ASSESMENT TOOL) 12-19 ketergantungan ringan

9-11 ketergantungan sedang
Riwayat jatuh Tidak(0) 
5-8 ketergantungan berat
Ya (25) 
0-4 ketergantungan total
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis) Tidak(0)
Ya (15)
Alat bantu mobilisasi 9. Skrining gizi (Malnutrition Screening Tool)

 Tidak ada/kursi roda/tirah baring/perawat  0 Tidak 0

(keluarga) 1. Apakah pasien Tidak yakin 2

 Tongkat/kruk/alat penopang lain  mengalami penurunan Ya 1-5 Kg 1
15 BB yang tidak 
Ya 6-10 kg 2
 
 Berpegangan pada perabot 30 direncanakan/tidak Ya 11-15kg 3

Terpasang infus Tidak(0) diinginkan dalam 6 bln Ya >15 kg 4

Ya (15) terakhir? Tdk tahu berapa 2
kg
Gaya berjalan
2. Apakah asupan makan  Tidak 0
 Normal/tirah baring/immobilisasi 
0 pasien berkurang
 Lemah 
10 karena penurunan  Ya 1

 Terganggu 20 nafsu makan/kesulitan
Status mental makan?
 Sadar dengan kemampuan sendiri 
0  Skor
 Lupa dengan keterbatasan  
< 2 ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko
15 
malnutrisi
≥ 2 ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko
 Skore malnutrisi
Keterangan:

Risiko tinggi (45 atau lebih)
 Risiko sedang (25-44) Waktu Pengkajian :
 Risiko rendah (0-24) Tanggal ………………………………….
DIAGNOSIS KEPERAWATAN Pukul ……… : ….…. WIB
1. ______________________________________ Perawat yang mengkaji,
2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
( ........................................................... )
5. ______________________________________ tanda tangan & nama terang