NAMA: ADE RISKI PRAYUDA

NPM : 018 01 3519

PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku bangsa : Bugis

Status perkawinan : Kawin

Perkawinan ke :I

Lama perkawinan : 13 bln.

Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )

Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.

Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.

Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
 BB sebelum hamil : 47 kg

Masalah kesehatan khusus : tidak ada

Obat – obatan : Tidak ada

Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada

Diet khusus : tidak ada

Menggunakan : kaca mata min 1,75 (S) dan 1,25 ( D).

Lain – lain sebutkan : tidak ada

Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam

Masalah : tidak ada

Frekwensi BAB : 1 x/hari

Masalah : tidak ada

Kebiasaan waktu tidur : Siang: kadang-kadang ( tidak rutin )

Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42 minggu
3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ 35 x 99
= 3465 gram
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di puskesmas, 2
kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi ,
nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.
IV. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20
mei 03 / 10. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit  20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg

TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).

Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.

Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata

Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainan

Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda
kelainan

Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.

Jantung : BJ I/II murni.

Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.

Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric

Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises

Refleks KPR/APR positif.

 5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr.
Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi
kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .

6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )

7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )

Trombosit =195. 100 / mm3 ( 150-400. 000 mm 3 )

Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )

CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )

BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.

V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena
kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan
mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya..

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,

Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt

3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian

terendah kepala,
 TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram

4. Hasil pemeriksaan dalam

Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul dalam
kesan normal, + presentasi Kepala UUK

5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi

6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien sudah
masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.
II. KALA PERSALINAN
Kala I

1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.
3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,
P = 24 /mnt, S = 37 ºC.

4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00

Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi
uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5. Lama kala I = 7 jam 5 menit .

6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang
Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya
sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh
keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik
bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan
tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila
perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
 9. Pengobatan tidak ada
10. Lain – lain
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak
kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

Observasi kemajuan persalinan

Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah

22 mei – 2003

08.30 140 x/ mnt 110/80

09.00 140 x/1mnt 100/80

09.30 140 x/1mnt 110/90

10.00 140 x /1mnt 100/80

10.30 140 x /1mnt 110/80

11.00 2 x 10’  25” – 30” 140 x /1mnt 110/80

11..30 2 x 10’  40” – 45” 144 x /1mnt 110/90

12 .00 3 x 10’  40” – 50” 144 x /1mnt 110/80

12 .30 4 x 10’  45” – 55” 144 x /1mnt 110/80

13. 00 4 x 10’  50” – 55” 144 X/ mnt 110/80

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengeluh nyeri perut  Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45”
 G1.P1A0
bagian bawah tembus ke
 Ekspresi wajah meringis .
belakang.  Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His
 Klien sering bertanya tentang
 Klien tampak berkeringat banyak
kelahiran anaknya.  Klien tampak lemah
 Klien Tampak menahan rasa sakit
 Klien mengatakan tidak ada
 Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan
nafsu makan  Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
 Klien mengatakan perasaan  Klien sering memegang kandung kencingnya.
ingin BAK  Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya.
 Klien mengatakan tegang pada  Bibir tampak kering
 Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.
kandung kencing
 Hasil palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

 Hasil pemeriksaan dalam

 Portio
lunak tebal
 Pembu
kaan 1 cm
 Ketuba
n (- )
 Present
asi Kepala UUK
 Penuru
nan HI,
 Pelepas
an air + darah
 Kesan
panggul normal
 Tanda – tanda vital :
 T : 130/90 mmHg
 N : 92 x/mnt
 P : 20 x/mnt
 S : 36,5 ºC

ANALISA DATA KALA I

DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri

 Klien mengeluh nyeri perut bagian ↓

bawah tembus ke belakang.
Penurunan bagian bawah
DO :
janin
 Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya
↓
40”-45”
 Ekspresi wajah meringis Penambahan dilatasi serviks

 Klien tampak berkeringat banyak ↓

  Klien nampak gelisah dan kadang-
kadang merintih kesakitan.
 Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian
Peregangan otot polos
↓
Menekan ujung saraf sensoris

pinggul belakang saat His dan saraf simpatis

 Hasil pemeriksaan dalam ↓

 Portio lunak tebal
 Pembukaan 1 cm Trnasmisi
 Ketuban (-)
 Penurunan HI, ↓
 Pelepasan air + darah
 Presentasi kepala UUK Transmisi

Transduksi

Modulasi

DS :

 Klien mengatakan tidak ada nafsu

Dipersepsikan sebagai nyeri
makan dan minum.
DO :

 Klien tampak berkeringat banyak

2. Klien tampak lemah Proses persalinan kala I

 T : 130/90 mmHg ↓
 N : 92 x/mnt
Kontraksi uterus Risiko Defisit
 P : 20 x/mnt
volume cairan
↓
 S : 36,5 ºC

Met. tubuh meningkat

berkeringat banyak

DS : meningkatnya kehilangan
cairan tubuh
 Klien mengatakan perasaan ingin
BAK ↓
  Klien mengatakan tegang pada Risiko defisist volume cairan
kandung kencing
DO :

 Klien miksi 7 kali , 4 kali Persalinan kala I

perkateter.
↓
3.  Miksi dengan kateter Perubahan pola
Turunnya kepala keBAP
sementara klien sering memegang eliminasi /BAK
↓
kandung kencingnya.
Tekanan mekanik dari bagian
presentasi
DS : ↓

 Klien selalu menanyakan kapan mempressing vesika urinarius

anaknya akan lahir.
↓
DO :
desakan isi dari vesika
 Klien tampak gelisah
urinarius
 Klien tampak tidak mau diting
galkan oleh keluarganya ↓

merangsang pembukaan
spinkter

frekuensi miksi meningkat

Cemas
4.
Proses persalinan pertama

Belum ada pengalaman

sebelumnya

Merupakan stressor

Mekanisme koping

Tidak efektif

Cemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi 20 Mei 2003

kontraksi uterus

Risiko defisit volume cairan berhubungan

2. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
dengan peningkatan metabolisme tubuh

Perubahan pola eliminasi BAK

berhubungan dengan kompressi kepala

3. 20 Mei 2003
pada vesika urinaria

Kecemasan berhubungan dengan 20 Mei 2003

dysfungsi koping yang efektif
4. 20 Mei 2003

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

Hari
Diagnosa
N Intervensi Rasionalisasi
Tangga Tujuan
o l
Keperawatan

1. Selasa Nyeri b/d kontraksi Klien mampu 1. Kaji derajat 1. Reaksi

uterus ditandai ber adaptasi ketidak nyaman nyeri adalah indi
20-05-
dengan : dgn nyeri melalui isyarat vidual dan
03 dengan verbal dan non berdasarkan
DS : kriteria : verbal pada pengalaman nyeri,
 Klien mengeluh  Keluhan respon nyeri. latar belakang
secara budaya.
nyeri perut bagian
verbal 2. untuk
bawah tembus ke 2. Observasi His,
berkurang mengetahui
belakang. DJJ, VT, tanda-
DO :  Klien kemajuan
tanda vital dan persalinan,
dapat
palpasi keadaan janin
 Kontraksi uterus menahan
2x /10’ lamanya nyerinya serta keadaan ibu.
40”-45”  Klien 3. memberika
 Ekspresi wajah dapat 3. Hadirkan n dukungan moril
meringis mengontro keluarga untuk
 Abdomen tampak l nyeri saat mendampingi
tegang saat his kontraksi ibu
 Klien selalu datang 4. massage
memegang bagian pada bokong akan
pinggul belakang 4. Ajarkan menghambat
 saat His keluarga nosiseptor untuk
 Hasil melakukan menduduki
pemeriksaan dalam massage pada reseptor nyeri
 Portio lunak tipis derah bokong sehingga
 Pembukaan 4 cm memblok
 Ketuban (+) penyampaian
 Penuruna nyeri ke
n HI, hipotalamus( kort
 Pelepasan eks cerebri).
lendir + darah 5. informasi
yang cukup dapat
mengurangi
kecemasan dan
merupakan salah
satu aspek sayang
ibu.
5. Berikan HE 6. Meningkatk
pada klien an rasa adaptasi
bahwa nyeri klien terhadap
merupakan nyeri.
indikasi positif
yang mutlak
ada.

7. teknik
6. Beritahu relaksasi akan
penyebab rasa merangsang
nyeri dan produksi
.
jelaskan bahwa endorfin dan
rasa nyeri enkafalin yang
adalah hal yang merupakan
Risiko defisit volume normal. analgesik dalam
cairan b / d tubuh yang
peningkatan dapat
metablisme tubuh, 7. Ajarkan teknik meminimalkan
inktake kurang yang relaksasi pada nyeri dengan
ditandai dengan : pasien . menghambat
nosiseptor.
DS :

 Klien mengatakan 1. kalori

tidak ada nafsu dibutuhkan
makan dan sebagai sumber
minum.. energi selama
DO : proses
 Klien tampak persalinan dan
berkeringat banyak elektrolit
 Klien tampak penting untuk
lemah mencegah
dehidrasi.
2. cairan
lebih cepat
 1. Pertahankan melalui
kalori dan lambung
Tidak terjadi elektrolit dibanding
defisit volume dengan
cairan dengan makanan padat
kriteria : untuk
mencegah
 klien kekurangan
mampu cfairan tubuh.
Selasa minum 3. memenu
secara hi kebutuhan
2. 20-05-
adekuat. cairan tubuh
03
 Turgor dan elektrolit
kulit baik. secara adekuat.
Perubahan pola  Tidak
eliminasi BAK b / d ditemukan
kompressi kepala tanda-
pada vesika urinarius tanda 2. Anjurkan
ditandai dengan defisit minum air putih 1. frekuens
cairan selama proses i berkemih lebih
DS : tubuh. persalinan jika sering dalam
tidak mual dan proses
 klienmmengataka muntah. persalinan
n perasaan ingin sehingga dapat
BAK mengoreksi
 Klien mengatakan cairan yang
tegang pada hilang.
kandung kencing 2. kandung
DO : kemih yang
 Klien miksi 7 penuh
kali, 4 kali menimbulkan
perkateter. 3. Kolaborasi ketidaknyamana
 Miksi dengan pemberikan n dan
kateter sementara cairan intra menghambat
klien sering vena secara turunnya kepala.
Klien 3. meningk
memegang rutin .
menunjukkan atkan
kandung
pola eliminasi pengetahuan ibu
kencingnya.
BAK kembali sehingga ibu
normal merasa lebih
dengan tenang.
kriteria : 4. memban
1. catat dan
tu dalam
observasi
 Freku mengosongkan
jumlah dan
ensi kandung kemih
frekuensi
berkemih sehingga
berkemih.
6-7 penurunan
kali/hari kepala ke pelviis
 Katete tidak terganggu
Cemas b/d r tidak oleh karena
kurangnya terpasang distensi kandung
pengetahuan tentang  Vesika kemih.
proses persalinan urinaria
ditandai dengan : tidak
 selasa DS : penuh

20-05-  Klien selalu 2. kosongka 1. Mengidentifikasi

03 menanyakan .. n kandung tingkat intervensi
3. kapan anaknya kemih tiap 2 yang perlu
akan lahir. jam. diberikan.
DO :

 Klien tampak 2. Klien akan

gelisah mengalami
 Klien tampak tidak peningkatan
mau diting galkan cemas/ kehi
oleh keluarganya langan kontrol
3. jelaskan bila dibiasa kan
fisiologi tanpa perhatian.
kesering an
BAK.
3. Infomasi yang
jelas memu
dahkan ibu untuk
memaha mi dan
mengerti proses
4. penatalak persalinan
sanaan sehingga
pemasangan kecemasannya
kateter berkurang.
sementara.
Klien akan
4. Kelainan posisi
menun jukkan
akan mem
kecemasan
perlambat
berkurang proses
dengan persalinan.
kriteria :

 Kegelisaha
n klien
berkurang
 Klien
dapat
meng ikuti
proses per
1. Kaji tingkat
salinan
cemas klien
dengan
melalui isyarat
baik.
verbal dan non
 Klien
verbal
dapat
beradaptas
i dengan 2. Beri dukungan
proses moril
persalinan.
selasa

20-05-
 03

4.

3. Berikan
informasi
mengenai
proses dan
kemajuan
persalinan.

4. Pantau
turunya janin,
presentasi dan
posisi

IMPLEMENTASI KALA I

Kode DX Jam
Tanggal Tindakan Keperawatan
Selasa 1 09.00 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan
non verbal pada respon nyeri.
20-05-03 Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan
semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis
kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan

2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa

rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya
kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan
09.15
terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul
peregangan, akibatnya timbul nyeri.
Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah
dijelasan.

3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah

bokong
 Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan
oleh keluarga klien yang mendampingi.

4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam

09.30 proses persalinan.
Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam

melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur pada saat timbul his.
Hasil : Klien mengikuti anjuran.
10.00

6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV

Hasil :
10. 30 2 x 10’  25” – 30” T : 110/80 mmHg

2 x 10’  40” – 45” T : 110/90 mmHg

3 x 10’  40” – 50” T : 110/80 mmHg

4 x 10’  45” – 55” T : 110/80 mmHg

4 x 10’  50” – 55” T : 110/80 mmHg  = 10 cm

DJJ : 144 x/mnt

Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu

11.00 atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-)
Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak
11.30 dorongan untuk meneran
12.00 TTV :
12.30 T : 120/80 mmHg
13.00 N : 84 x/I

P : 24 x/I

S : 37 C

1. mempertahankan kalori dan elektrolit

Hasilnya : memberikan makananan dan snack serta
memberikan minum susu sebelum masuk kala II.

2. menganjurkan minum air putih selama proses persalinan

jika tidak mual dan muntah.
Hasilnya :
 jam 09. 00  150 ml.

jam 10.00  100 ml,

jam 10. 30  120 ml

jam 11. 30  150 ml.

3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .

Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III
Selasa 2. 10.15

20-05-03
1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi
berkemih.
Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter

Jam o8.30  300 ml ( kateter)

Jam 09.15  200 ml ( kateter )

Jam 10. 45  250 ml ( kateter)

Jam 12.00  200 ml ( kateter)

2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.

Hasilnya :

Jam o8.30  300 ml ( kateter)

12. 15
Jam 09.15  200 ml ( kateter )

Jam 10. 45  250 ml ( kateter)

Jam 12.00  200 ml ( kateter)

3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.

Selasa 3 09.25 Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas.

20- 05- 03

1. Mengkaji tingkat cemas klien

Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu
menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu
bertanya tentang proses persalinannya kapan akan
melahirkan

2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah

dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien
serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada
10.00
Tuhan YME.
Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)

3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi

uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan
majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan
menunjang dalam proses persalinan yang normal.
Hasil klien mengerti

4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :

 Hasil : Janin turun secara spontan

10.15

selasa

20-05-03 4 10.45

EVALUASI KALA I

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i

1. Selasa I 13.00 S:

20-05-03  Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit

& semakin sering datangnya

O:
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara
rintihan.
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 His : 4 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap
 Ketuban -
  Portio tidak teraba, Penurunan H.IV
TTV :
T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.
P : 24 / mnt S : 37. oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan
P : Lanjutkan intervensi

S:

 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan

minum..
O : Klien tampak berkeringat banyak

Klien tampak lemah

A : pemenuhan cairan terpenuhi

P : masalah teratasi

2. Selasa II 13.00

20– 05-03
S:

 Klien mmengatakan perasaan ingin BAK

 Klien mengatakan tegang pada kandung kencing
O:

 Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang lebih 900

cc
 Miksi dengan kateter sementara klien sering
memegang kandung kencingnya.
A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.

P : lanjutkan intervensi.
3. Selasa III 12.45

20– 05-03 S: -

O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses

persalinan.

A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai dengan :

Klien mampu memahami keadaannya

Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan

melahirkan

P : masalah teratasi
 4. Selasa IV 12.00

20 -05 -03

 Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.

Lama kala II : 25 menit

Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ibu ingin mengejan
pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina

Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.

Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .

Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 13. 25

Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9

Perineum ruptur : tingkat III

Dilakukan bonding ibu dan bayi.

Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP

Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.

KLASIFIKASI DATA KALA II

DATA SUBYEKTIF
 Klien mengatakan perut
bagian bawah semakin sakit &
semakin sering datangnya
DATA OBJEKTIF
 Klien kadang mengeran kesakitan
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
  Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum,
otot sekitar anus.
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/1’
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
 TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
 TBJ = 35 x99 = 3465 gram
 Lama kala II : 25 menit.
 Bentuk perinuem tipis.

ANALISA DATA KALA II

DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri

 Klien mengatakan perut bagian ↓

bawah semakin sakit & semakin
sering datangnya Pembukaan serviks 10 cm

↓
DO : His kuat dan cepat
 Klien kadang mengeran ↓
kesakitan
 Klien nampak semakin Kepala janin berada di dasar
meringis kesakitan dan gelisah panggul
 Tampak perineum menonjol,
↓
anus & vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk Tekanan pada rektum
meneran
 Ruptur pada mukosa vagina, ↓
kulit perineum, otot sekitar anus. Perasaan bab
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt ↓
 Pembukaan lengkap 10 cm Kepala janin tampak di vulva
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , ↓
Penurunan H IV
  TTV : Nyeri dipersepsikan
T : 120/80 mmHg N : 96
↓
x/1’
P : 20 x/I S : 36,5 oC Nyeri

DS : -

DO : -

 Tampak perineum menonjol,

tipis, anus dan vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk
meneran
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram
Proses persalinan kala II

↓
2. risiko
Kontraksi uterus disertai
ruptur perineum
tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus meningkat

Dorongan kepala ke arah luar

Regangan perineum

Menimbulkan laserasi /
ruptur perineum

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan intensitas 20 Mei 2003

kontraksi

Risiko defisit volume cairan berhubungan

2. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
dengan intake cairan yang tidak adekuat

Perubahan pola eliminasi BAK

berhubungan dengan kompressi kepala
3. pada vesika urinaria 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan dengan 20 Mei 2003

dysfungsi koping yang efektif

4.. 20 Mei 2003

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

Hari Diagnosa
N Rasionalisasi
Tujuan Intervensi
o Tanggal Keperawatan

1. Selasa Nyeri b/d Nyeri dapat 1. Pertahankan 1. Kandung kemih

turunnya kepala teratasi dengan kandung kemih yang kosong
20-05- tetap dalam akan
janin, criteria :
03 keadaan kosong memperlan car
meregangnya
 Ibu dpt penurunan
perineum
mengon bagian terendah
ditandai
trol rasa janin dan
dengan : nyeri yg mengu rangi
DS : dihadapinya tekanan
sehingga
 Klien sirkulasi lancar
mengatakan  Ibu
2. Dapat memblok
perut bagian mengerti
2. Ajarkan klien impuls nyeri
bawah tentang
dalam dalam korteks
semakin proses
penggunaan serebri melalui
sakit & timbulnya
tehnik pernafasan respon kondisi
semakin nyeri.
atau relaksasi dan stimulasi
sering  Ibu tidak
yang tepat kutan dan
datangnya terlalu
meningkatkan
DO : kesakitan.
suplay O2 intra
uterine
 Klien
kadang
mengeran 3. Memaksimalkan
kesakitan upaya untuk
 Klien mengelurkan
nampak janin
semakin 3. Anjurkan klien utk
meringis menga tur upaya
kesakitan untuk mengejan,
dan gelisah selama kontraksi
 Tampak
perineum
menonjol,
anus & 4. Ajarkan tehnik
vulva distraksi dengan 4. Merangsang
terbuka mengalihkan pengeluaran
 Nampa perhatian anagetik
 k dorongan endogen
untuk
5. jelaskan
meneran
penyebab rasa
 His : 5
nyeri itu adalah
x/10’mnt
hal yang normal
 50”–
55” 5. Meningkatkan
 DJJ : 144 6. Observasi his rasa adaptasi
/ mnt klien terhadap
 Pembuk nyeri.
aan
lengkap 10 Jaringan
cm perineum tetap
 Ketuba utuh dengan
6. Mengetahui
n- perkembangan
kriteria :
 Portio keadaan klien
tidak teraba  Ruptur sehingga
, Penurunan perineum sehingga dapat
H IV tidak terjadi diberikan
intervensi yang
 TTV : 7. berikan oxytosin tepat.
T : 110/80 10 unit 7. memperbaiki
mmHg N:
kontraksi uterus
84 / mnt sebagai
P : 24 / mnt manajemen
S : 37 oC kala II

1. Ajarkan posisi
yang tepat pada 1. Membantu
saat akan partus meningkatkan
peregangan
bertahap dari
2. Letakkan duk perineal dan
steril pada jaringan vagina
perineum 2. menghinari fixasi
yang kuat agar
tangan tidak licin
saat menahan
perineum
3. siap untuk
3. Buka tutup partus melakukan
set tindakan
pertolongan
4. menghindari
penularan
4. Pakai sarung
tangan pada
kedua tangan
5. menghindari
elastisitas
5. Saat sub occiput perineum dan
elastisitas clitoris
 tampak dibawah serta mencegah
sympisis, tangan terjadinya ruptur
Risiko ruptur kanan melindungi
perineum b/d perineum dengan
proses kelahiran dialas lipatan kain
dan besarnya dibawah bokong
janin ditandai ibu, sementara
dengan : tangan kanan
menahan puncak
DS : - kepala agar bayi
2. Selasa tidak terjadi
DO :-
defleksi yang
20-05-
 Tampak terlalu cepat.
03
perineum
menonjol, 6. Setelah kepala
anus & lahir melap dgn
vulva kasa steril pada
terbuka hidung dan mulut
 Nampa janin dari lendir,
k dorongan darah dan air
untuk ketuban
meneran
 TBJ =
35 x 99 = 7. Memeriksa
3465 gram adantya lilitan tali
pusat pd leher
janin, hasil tdk ada
lilitan. 6. menghindari
terjadi aspirasi
cairan ketuban,
8. Menunggu hingga dan
kepala janin membebaskan
selesai melakukan jalan nafas
putaran paksi luar
secara spontan.

9. Setelah kepala
janin menghadap
kepaha ibu,
tempatkan kedua
tela pak tgn pd sisi
kepala janin, tarik 7. menghindari
secara hati2 adanya cidera
kearah bawah janin,
sampai bahu mempermudah
posterior/belakang penge luaran
lahir. janin
.

10. Setelah bayi lahir, 8. putaran paksi luar

tangan kanan merupakan
menyanggah fisiologis dalam
kepala, leher dan proses persalinan
 bahu janin bagian
posterior dengan
posisi ibu jari pada
lehar (bagian
bawah kepala )
dan keempat jari
pada bahu dan
dada/punggung 9. melahirkan
janin sementara trokanter dan
tangan kiri belakang
memegang lengan
dan bahu janin
bagian anterior
saat badan dan
lengan lahir.

11. Setelah badan

dan lengan lahir,
tangan kiri menyu
suri punggung ke
arah bokong dan
tungkai bawah
(selipkan jari
telunjuk tangan
kiri diantara
kedua lutut janin)

12. Periksa keadaan 10. Melahirkan

umum, badan
perdarahan, TFU,
tanda – tanda
vital.
 11. Melahirkan bayi
secara
keseluruhan bayi
( badan dan kaki )

12. Memantau
kondisi ibu.

IMPLEMENTASI KALA II
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 10.0 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
20-05-03
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau
relaksasi yg tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.

3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan,

selama kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.

4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian

Hasil : dampak nyeri berkurang

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal

Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap
respon fisiologis nyeri .

6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks

Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/  50 “ – 55”

1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat

partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .

2. Meletakkan duk steril di bokong ibu

Selasa 3. Membuka tutup partus set
20-05-03 2 4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
12.2 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan
menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong
0
ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala ‘
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis

6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut
janin dari lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada
lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi
luar secara spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua
tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah
sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan
belakang “
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan
bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar
(bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan
dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan
dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya
secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor =
 7/9, Placenta belum lahir,.
12. ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung
kencing kosong, uterus terasa lembek, ada robekan perineum

EVALUASI KALA II
No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s I

1. selasa I 13.00 S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih
terasa nyeri sampai ke belakang.
20– 05-
2003 O : Klien tampak meneran dengan kuat dan
terkoordi- nasi, akhirnya lahirlah anak perempuan
dengan BB : 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu
ber- adaptasi dengan nyeri ditandai dengan :
Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

S:-

selasa O : Ada robekan pada perineum

20– 05- II
2. 05.55 Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200
2003 gram

Ada perdarahan : 100 cc

 Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Kandung kencing kosong

Uterus terasa lembek

Placenta belum lahir

A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III

P : Lanjutkan intervensi

 KALA III
Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar.

Plasenta lahir : 13. 40

Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.

Karakteriostik plasenta

ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm

panajang tali pusat : 50 cm
pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.

Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada.

Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.

Pengobatan : oxytosin 2 ampul.

KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif

 Rasanya masih ingin meneran  Ada robekan pada perineum

 Nyeri pada bagian perut bawah  Lahir bayi ♂ dengan :

sampai ke belakang PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

  Ada perdarahan 100 cc

 Placenta sudah lahir

 TFU setinggi pusat

 Kandung kencing kosong

 Uterus terasa lembek

 Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan

terkoordinasi

 Klien masih meringis kesakitan

 Lama kala III : 20 menit

ANALISA DATA KALA III

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri

↓
 Nyeri pada bagian perut
bawah Iskemia otot-otot uterus

DO : ↓

Cavum uteri mengecil

 Klien masih Meringis
kesakitan ( Involusio uterus )

Plasenta terlepas

Menekan ujung syaraf sensorik

Melalui proses hantaran nyeri

↓
DS : -
Dipersepsikan di cortek cerebri
DO :
↓
 TFU masih setinggi pusat
Nyeri
 Kandung kencing kosong Risiko perdarahan
  Uterus terasa lembek
 Perdahan 100 cc
2.

Proses persalian kala III

Kontraksi uterus

Iskemi otot-otot uterus

cavum uterus mengecil

Placenta terlepas

Ada sisa plecenta tertinggal

Risiko perdarahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot- 20 Mei 2003
otot uterus

Ruptur perineum berhubungan dengan

2. 20 Mei 2003
proses kelahiran dan besarnya janin.

Risiko perdarahan berhubungan dengan

3. tertinggalnya sisa plasenta. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III
N Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
o
1. Selasa Nyeri b/d Klien mampu 1. Kaji derajat 1. Reaksi nyeri adalah
Iskemia otot- beradaptasi ketidaknyamanan indi vidual dan berda
20-05-03
otot uterus ter hadap melalui isyarat sarkan pengalaman
ditandai dgn nyeri / nyeri verbal dan non nyeri, latar belakang
berku rang verbal pada budaya juga menentu
DS :
dengan respon nyeri. kan. Dengan
 Nyeri pada criteria : mengkaji tingkat
bagian pe nyeri dapat di
- Klien akan
rut bawah tentukan inter vensi
menunjuk
DO : selanjutnya.
kan sikap yg
 Meringis ke lebih tenang
sakitan 2. Dapat memblok
- Klien dapat
 Tampak impuls nyeri dalam
berpartisipa 2. Ajarkan klien
klien ingin korteks sere bri
si secara ak dalam
meneran melalui respon kondi
tif dalam penggunaan
dengan si dan stimulasi kutan
pengeluaran tehnik pernafasan
kuat dan dan meningkatkan
plasenta. atau relaksasi
terkoor suplay O2 intra
dinasi. yang tepat.
uterin.

3. Membantu
mengeluarkan
placenta.
3. Lakukan
dorongan ringan
pada bagian
fundus arah dorso
4. Meningkatkan
 cranial. kenyamanan, hangat
4. Ganti pakaian dan kebersihan.
dan linen yang
Risiko basah
perdarahan
b/d
tertinggalnya 1. Pemberian oxitocin
sisa placenta sebagai tindakan
ditandai dgn
Perdarahn selanjutnya harus
DS : - dipastikan terlebih
DO : - tidak terjadi 1. Periksa fundus
 TFU masih dengan dahulu adanya
uteri untuk
satu jari dia kehamilan tunggal /
atas pusat. criteria memastikan
 Uterus ganda.
- kehamilan tunggal
terasa 2. Merupakan
lembek tidak lebih / ganda.
dan bundar komunikasi efektif
 Tampak dari 500 cc.
2. agar klien lebih
klien ingin -
meneran kooperatif
dengan dapat lahir
2. Beritahu ibu 3. Meningkatkan
kuat dan secara
terkoor untuk disuntik kontraksi uterus,
dinasi spontan
dan merangsang
 Jumlah -
perdarahan placenta keluar.
200 cc hirkan Pla
4. Mengetahui
centa tidak
3. Suntik oxytocin perkembangan
lebi dari 30
10 unit IM keadaan klien
menit.
sehingga dapat
-
diberikan intervensi
yang tepat
4. Observasi HIS,
pengeluaran
placenta,
perdarahan,
derajat laserasi.
IMPLEMENTASI KALA III
Kode DX
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 12.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui
isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. “Klien
20-05-03
mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu
masih meringis”
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klien mau melakukan
12.10
tekhnik pernapasan yang benar”
3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah
dorso cranial.”plasenta lahir lengkap”
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
12.50 nyeri itu adalah hal yang normal.”Menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan”

13.00
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

selasa 2 11.00 2. Memberitahu ibu untuk disuntik

20-05-03
3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM

4. Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta,

13.55 perdarahan, derajat laserasi
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps”
plasenta lahir lengkap jml kotiledon 20, selaput lengkap,
panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan
14.00 perineum derajat III, ibu basah oleh darah.
EVALUASI KALA III
Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP

Selasa 1 13.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir

O = Ekspresi wajah nampak meringis

20-05-03

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan tidak

lagi mengeluarkan suara rintihan.

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

S=-
selasa 2
13.00
O=
20-05-03
 Perdarahan 200 cc

 TFU : 2 jbps

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap

persalinan