NAMA: ADE RISKI PRAYUDA

NPM : 018 01 3519

TUGAS MATERNITAS

A. PENGKAJIAN ANTENATAL

1. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R
Umur : 15 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas
Tanggal MRS : 19 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016
Nama Suami : Tn. R
Umur : 16 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas

1. ANAMNESA
a. Kunjungan Ke : Pertama
b. Keluhan-keluhan : Os datang dengan keluhan 2 hari yang lalu
keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek
perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti os
disarankan ke rumah sakit.
c. Riwayat Menstruasi :
1) Haid pertama : Umur 17 tahun
2) Teratur/ Tidak teratur : Teratur
3) Siklus : 28 hari
 4) Lamanya : 7 hari
5) Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
6) Sifat Darah : bergumpal
7) Dismenorrhoe :-
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
N U Usia Jenis Tempat komplikasi Pe Bayi Nifas
o mu kehamil Pers Persalinan nol
r an alina Ibu Bayi on BB/P Ke Lact Keada
n g B JK ada asi an
an
1 19 2 bln kurr Klinik Pend - Dr - - - -
ete Hamami arah
an
2 22 9 bln 3 Spo Klinik Pend - Dr 3 /50 Se - sehat
hari ntan Nurhuda arah hat
an
3 24 11/2 bln Ini RS. Pusri Pend - Dr - - - -
arah
an

2. Riwayat Kehamilan ini

a. G......P.....A..... : G3P1A1
b. HPHT : 25 November 2015
c. Taksiran Persalinan : 1 April 2016
d. Keluhan-keluhan pada
1) Trimester I : Mual dan muntah serta pusing
2) Trimester II :-
3) Trimester III :-
e. Pergerakan janin pertama kali
1) Bila pergerakan janin sudah terasa, pergerakan janin 24 jam
terakhir berapa kali:
( ) < 10X ( ) 10 – 20 X ( ) > 20 X
2) Bila >20 X dalam 24 jam, dengan frekuensi :
( ) <150 ( ) >150
f. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) :
 1) Rasa lelah : Ada
2) Mual muntah yang lama : Ada pada trimester I
3) Nyeri perut : Tidak ada
4) Panas menggigil : Tidak ada
5) Sakit kepala berat : Tidak ada
6) Pengelihatan kabur : Tidak ada
7) Rasa nyeri waktu BAK : Tidak ada
8) Rasa gatal pada vulva/vagina : Tidak ada
9) Nyeri dan tegang pada tungkai : Ada sedikit
10) Oedeme : Tidak ada
g. Diet/makan
1) Makanan sehari-hari : Nasi, sayuran dan
dilengkapi susu untuk ibu
hamil
2) Perubahan makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu
makan turun, dll) : Tidak mengalami ngidam
h. Pola eliminasi
1) BAK : Teratur
2) BAB : Teratur
i. Aktivitas sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan RT
j. Pola istirahat dan tidur : Jam 9 tidur
k. Seksualitas :-
l. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
m. Imunisasi TT1, tanggal : Tidak ada
n. Imunisasi TT2, tanggal : Tidak ada
o. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB (Suntikan)
p. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
1) Jantung : Tidak ada
2) Ginjal : Tidak ada
3) Asma/TBC Paru : Tidak ada
4) Hepatitis : Tidak ada
 5) DM : Tidak ada
6) Hipertensi : Tidak ada
7) Epilepsi : Tidak ada
8) Lain-lain :-
q. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : ibu kandung
DM : Tidak ada
r. Riwayat sosial
Kehamilan ini : (  ) direncanakan
( ) tidak direncanakan
(  ) diterima
( ) tidak diterima
s. Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia
t. Status Perkawinan : (Menikah) kawin: 1 kali
Kawin I : Umur 19 tahun, dengan
suami umur 23 tahun
Lamanya 5 tahun, anak: 1
Orang
Kawin II : Tidak pernah

3. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
BB sebelum hamil : 53 kg
BB Sekarang : 55 kg
Lila : 24,35 cm
TB : 158 cm
Suhu : 36,50 C
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Rambut dan kulit
(  ) Bersih, Kotor ( ), Kelainan/ sebutkan :
2) Muka
Cloasma Gravidarum : ( ) Ya () tidak
 3) Mata
Conjungtiva : ( ) anemis ( ) tidak
Oedeme : ( ) Ya/dimana () tidak
4) Leher :
Peningkatan JVP :( ) Ya () tidak
Pembesaran Kelnjar tiroid :( ) Ya () tidak
5) Dada
Bentuk Payudara : () Simetris ( ) tidak
Putting susu : () Menonjol ( ) tidak
Hiperpigmentasi pada : () Ya ( ) tidak
aerola mamae
Kebersihan : () Cukup ( ) kurang
Colostrum : ( ) keluar ( ) tidak
6) Abdomen
Besar sesuai usia kehamilan : () Ya ( ) tidak
Striae : () Ada ( ) tidak
Kontraksi/His : ( ) Ada/ 3 kali ( ) tidak
Bekas luka operasi : ( ) Ada () tidak
Operasi : tidak pernah

b. Palpasi Abdomen
Leopold I :-

Leopold II:-
Leopold III:-
Leopold IV:-

7) Genetalia:
Vulva :
Varises : ( ) Ya () tidak
Oedeme : ( ) Ya () tidak
Keputihan : ( ) Ya () tidak
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) kotor
Anus
Hemoroid : ( ) Ya () tidak
8) Ekstremitas
Oedeme kaki : ( ) Ya () tidak
 Varises kaki : ( ) Ya () tidak
9) Sikiskologi ( kejiwaan):
a) Klien mengatakan kehamilanya di rencanakan
b) Klien mengatakan sudah gagal menhasilkan anak untuk suaminya
c) Klien merasa kehilangan akan kematian pada janinnya
d) Klien mengatakan ikhlas apa yang telah terjadi

4. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS Keguguran pada janin Nyeri Akut
 Klien mengatakan ↓
1 hari yang lalu Rangsangan pada uterus
↓
keluar darah dari
prostagladin
pervagina ↓
 Klien mengatakan Dilatasi serviks
↓
perutnya terasa
Keguguran pada janin
mules ↓
 Klien mengatakan Nyeri Akut
dibagian vagina
nyeri
 Klien mengatkan
nyeri di bagian
abdomen bagian
bawah
DO
 Tampak keluar
darah dari pervagina
 Klien tampak
meringis menahan
sakit
 Gelisa, tingkah
berhati-hati posisi
 untuk mengurangi
nyeri
 Skala nyeri 6
 TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
2. DS Ansietas
 Klien mengatakan
sudag gagal dalam
memberikan
keturunan
Keguguran janin
↓
DO
Ketidaktahuan tentang proses
 Klien tampak gelisa abortus
dan khawatir ↓

 Klien tampak cemas Terganggunya fisiologis ibu

↓
 TTV kecemasan
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
3 DS Pendarahan Intoleransi aktifitas
 Klien mengatakan
anemia
cemas jika akan
kelemahan
menghadapi
persalinan nanti gangguan aktivitas
 Klien mengatakan
intoleransi aktivitas
belum terlalu
mempersiapkan
pakaian untuk
bayinya nanti
 DO:
 Klien tampak cemas
 Klien tampak
gelisah
 Klien tampak
bingung
 TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C

5. MASALAH KEPERAWATAN
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas

6. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi
2) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

II. PENGKAJIAN INTRANATAL

A. DATA UMUM
Initial Klien : Ny. Rg( 25th)
 Pekerjaan : PNS
Pendidikanterakhir : S1
Agama : Islam
SukuBangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bajang, wijirejo, Pandak, Bantul
Nama suami : Bp. Jn ( 25 th)
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : S1
Agama : islam
B. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 152cm / 48 kg
BB sebelumhamil : 35 kg
Masalahkesehatankhusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan
khusus
Obat-obatan : selama kehamilan klien hanya mengonsumsi
obat dan vitamin dari dokter
Alergi : klien mengatakan alergi dingin
Diet Khusus ;klien tidak melakukan diet khusus selama
ini
Alat Bantu yang digunakan :klien tidak menggunakan alat bantu khusus
Lain-lain,sebutkan :-
Frekwensi BAK, Masalah : klien BAK 7-8 x sehari, tidak ada masalah
Frekwensi BAB, Masalah : klien BAB 1 kali sehari, lembek, tidak ada
masalah
Kebiasaan waktu tidur : klien tidur malem ± 8 jam, kadang
terbangun tengah malam untuk BAK.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status Obstetrik : G1 P0 A0 H0
HPMT : 19 Mei 2014
Taksiranpartus : 26 Februari 2015
Jumlahanak di rumah :-
 No Jeniskelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur

Mengikutikelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 11 kali
Masalahkehamilan yang lalu :-
Masalahkehamilansekarang : tidak ada masalah
RencanaKB : ingin kb suntik
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : -

Pelajaran yang diinginkan saat ini : (tebali dan garis bawahi)

Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam
nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-
lain,jelaskan :
Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : suami
masalah dalam persalinan yang lalu :-
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan : klien merasakan ketuban sudah pecah sejak
pukul 13.30 wib (13/3/2015). kontraksi jarang,
kemudian klien diberikan drip oxytocin 5 UI
dengan tetesan 12 tpm s/d 40 tpm.
Keadaan kontraksi : kontraksi lemah, 1x/ 10 menit, durasi 10 detik.
Frekwensi,kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : 150 x/ menit, teratur

Pemeriksaanfisik
Kenaikan BB selamakehamilan : 13 Kg
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg,Nadi 80 x/menit,
Suhu36o C, Pernafasan 20 x/menit.
Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan
penglihatan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik,
Hidung : tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi
terdapat karies, tidak menggunakan
gigi palsu.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Jantung : S1 S2 Reguler
Paru-paru : simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, pernafasan teratur, suara nafas
vesikuler
Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada
payudara, areala dan papilla mammae,
puting menonjol, sudah keluar cairan
kolustrum dari payudara
Abdomen (secara umum dan pemeriksaanobstetric):
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi,
terdapat linea nigra dan striae livide,
pembesaran perut sesuai usia
kehamilan.

Palpasi :

Leopold I TFU 3jaridibawahpx (28 cm) pada

fundusterabalunak, kurangbundar dan
tidakmelenting (bokong).
Leopold Pada bagianperutkananibuterababagiankeras,
II memanjangseperti papan (punggung). Pada
bagianperutkiriibuterababagian-bagiankeciljanin
Leopold Bagianterbawahterabakepala
III
Leopold Bagianterendahsudahsedikit masuk PAP,
IV divergen.

Auskultasi: DJJ 145x/ mnit

a. Kontraksi : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah

b. Ekstremitas : tidak ada edema, gerakan aktif
1. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 20.15 (13/2/2015) Oleh Bidan rahayu
HasiL : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan 2
cm, preskep, hodge I/II.
 2. Ketubansudah pecah, Tgl 13/2/2015 pukul 13.30 wib. Warnajernih.
3. Laboratorium : Darah lengkap belum ada hasil

E. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilankeluargasetiapbulan :± Rp. 4.000.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang karena kehamilan
pertama
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :Senang karena kehamilan
yang diharapkan
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: -

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 13/2/2015 Jam 20.15
Tanda Vital: TD :110/70 mmHg, Nadi :80x/menit, Suhu :35,5o C

Pernafasan : 20 x/ mnit
2. Pemeriksaanpalpasi abdomen:
Leopold I TFU 3jaridibawahpx (28 cm) pada fundusterababokong.
Leopold II Pada bagianperutkananibuterabapunggung. Pada
bagianperutkiriibuterababagian-bagiankeciljanin.
Leopold III Bagianterbawahterabakepala
Leopold IV Bagianterendahbelummasuk PAP, convergen.

Hasilpemeriksaandalam : Jam 20.15 (13/2/2015) Oleh Bidan rahayu

Hasil : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan
2 cm, preskep, hodge I/II
Persiapan perineum : tidak ada persiapan
3. Dilakukan Klisma : tidak dilakukan
4. Pengeluaranpervaginam : rembesan ketuban bercampur lendir darah
5. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan
6. Kontraksi Uterus : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik, lemah
Denyut Jantung janin : 142 x/ menit, reguler
7. Status janin : hidup, tunggal, presentasi kepala
 II. KALA PERSALINAN
KALA I
Mulaipersalinan : tanggal 13 febuari 2015 Jam 20.30 wib
Tandadangejala : klien sudah merasakan kontraksi 1x dalam 10
menit,
pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan 2 cm.
tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
35,5o C Pernafasan : 20 x/mnit

Lama kala I : 13 Jam

Keadaanpsikososial ; ibu merasa cemas dengan kondisinya, klien
tampak gelisah
kebutuhankhususKlien : klien merasakannyeri pada perut dan
pinggangnya
tindakan : mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam,
pijat punggung dan berdoa.
Pengobatan ;-
Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/ja Kontraksi uterus DJJ Keterangan

m
14/2/2015
07.30 1x/10 menit, durasi 10 detik, 145x/mn Oxytosin 5 ui drip 28
lemah it tpm
07.45
1x/10 menit, durasi 10 detik, 150x/mn Oxytosin 5 ui drip 32
08.00
lemah it tpm
08.15
1x/10 menit, durasi 15 detik, kuat 145x/mn Oxytosin 5 ui drip 36
08.30 it tpm
2x/10 menit, durasi 15 detik, kuat
08.45 142x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
2x/10 menit, durasi 20 detik, kuat
it tpm
09.00
3-4x/10 menit, durasi 30 detik,
140x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
09.15 kuat
it tpm
09.30 3-4x/10 menit, durasi 45 detik,
158x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
kuat
it tpm
 3-4x/10 menit, durasi 45 detik, 142x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
kuat it tpm
3-4x/10 menit, durasi > 45 detik, 144x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
kuat it tpm
148x/mn Oxytosin 5 ui drip 40
it tpm

KALA II
Kala II dimulai : Tanggal 14/2/2015 Jam 09.30 wib
Tanda Vital:TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu :
36o C Pernafasan : 22x/ mnit

lama Kala II : 25 Menit

Tandadangejala : pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu
ingin mengejan.
Jelaskanupayameneran : klien meneran dengan dibantu dibimbing.
Setelah 25 menit klien menejan, bayi lahir
Keadaanpsikososial : klien tampak gelisah
KebutuhanKhusus : klien mengeluhkan nyeri pada pnggungnya,
klien juga tampak kelelahan ketika
mengejan
Tindakan : bimbing mengejan, episiotomi, suntik
oxytocin setelah bayi lahir

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayilahirjam : 09. 55
2. Nilai APGAR menit I5 Menit V 5
3. Perineum : episiotomi
Bonding ibudanbayi : ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir
TandaVital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu :
36,2o C, Pernafasan : 20x/ mnit

4. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K

KALA III
tandadangejala : bayi sudah lahir, keluar darah di vagina
Plasentalahirjam : 10.00 wib
Cara lahirplasenta : penegangan tali pusat terkendali dan
masasse fundus uteri
KarakteristikPlasenta : plasenta lahir utuh, lengkap
Perdarahan : ±150 ml
Karakteristik : darah kluar merembes dari vagina, tidak
prongkol-prongkol
Keadaanpsikososial : klien senang melihat bayinya
KebutuhanKhusus :-
Tindakan :-
Pengobatan :-
KALA IV
Mulai jam : 10.00 wib
TandaVital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit

Kontraksi Uterus : keras

Perdarahan : 50ml, karakteristik :segar, tidak
menggumpal
Bonding ibudanbayi :ya, IMD segera setelah bayi lahir
Tindakan :pemantauan kala IV
BAYI
1. Bayilahirtanggal/jam : 14 febuari 2014/ 09.55 wib
Jeniskelamin : laki-laki
Nilai APGAR :5
2. BB/PB/Lingkar kepala bayi 2600 gram 49 cm 33cm
3. Karakteristik khusus bayi:
kaput : Suksedaneum/Cephalhematom: ya

Suhu : 35,5o C

Anus :berlubang/tertutup: berlubang

 Perawatantalipusat : ya
Perawatanmata : pemberian tetes mata
SYAIR OBSTETRI

Tanggal / Jam Keterangan

Jam 09.30 S:
- Mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
O:
- Status generalis : DBN
- Status obstetric:TFU 2 jbpx, puka, presentasi kepala, DJJ:
148x/menit,kuat,teratur,TBJ 2500 gr.
- His 3-4x/10 menit, durasi> 45 detik, kuat
- PD : pembukaanlengkap, postiotidakteraba, ketuban -, kepala HIII/IV,
UUK kidep, tidakadahambatanjalanlahir, blood slym (+)

A:
- Ibupartuskala II, G1P0A0
- janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
- Pimpin meneran
Jam 09.30 Pimpinmeneran
Ibudipimpinmeneransesuaidengandatangnya his. Kepala turun menurut jalan
lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang,tipis,kebiruan, jarak kepala –perineum minimal
(dilakukan episiotomi mediolateralsesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir : UUB,dahi,mulut,dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawahdan ke atas lahir bahu
 depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,bokong dan seluruh kaki.
Jam Lahir bayi : laki-laki
09.55 Berat 2600Gram, PB 49 cm.
Jam 10.00 LahirPlasenta
- Spontan, lengkap
- Berat 500 gr.
- Panjang tali pusat 50 cm
- Robekan2 cm
Klienmendapatmethergin 0,2 mg IM (sesuaiindikasi)
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut.

I. ANALISA DATA
Kala I

Data Masalah Etiologi

DS :Klien mengeluhkan nyeri pada perut Nyeri Kontraksi
dan punggungnya Akut uterus
DO :
 Klien tampak gelisah, menahan
kesakitan
 Skala nyeri 7
 kontraksi 1x dalam 10 menit,
 VT : Pembukaan 2 cm.
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

DS : Ansietas Krisis
 Klien mengatakan ini kehamilan situasional
pertama, klien cemas dengan nyeri
yang terus menerus dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa
nyerinya semakin bertambah dan
kapan pembukaannya lengkap.
 Klien meminta perawat menemaninya
DO :
  Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Suhu : 35,5o C, Pernafasan : 20 x/mnit

Kala II

Data Masalah Etiologi

DS : Klien Nyeri Tekananmekanikpadabagianpresentasi
mengeluhkan Akut , dilatasi/ pereganganjaringan ,
nyeri semakin kompresisaraf, polakontraksisemakin
bertambah intense
pada perut,
punggung dan
kemaluannya,
klien ingin
mengejan
DO :
 Klien tampak
merintih
kesakitan
 Klien tampak
gelisah
 Skala nyeri 10
 Klien tampak
mengejan
sambil
menahan
kesakitan
 Tampak
tonjolan
kepala pada
perinium
 Klien
dilakukan
episiotomi
 TD : 110/70
mmHg, Nadi :
80x/menit,
Pernafasan :
20 x/mnit
Kala III

Data Masalah Etiologi

DS : - Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±150 ml, darah volume peningkatan
kluar merembes dari vagina, cairan kehilangan
tidak prongkol-prongkol cairan secara
 Klien tampak banyak tidak disadari,
mengeluarkan keringat laserasi jalan
 Terdapat laserasi pada lahir.
perinium klien
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88
x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/
mnit
Kala IV

Data Masalah Etiologi

DS : klien mengatakan haus Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±200 ml, darah volume peningkatan
kluar merembes dari vagina, cairan kehilangan
tidak prongkol-prongkol cairan secara
 Terdapat jahitan laserasi pada tidak disadari,
perinium klien, tidak merembes kontraksi
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 uterus, laserasi
x/menit, jalan lahir.
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/
mnit

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada Nyeri akut trauma

luka jahitan periniumnya. mekanis /
DO : edema
 Klien tampak menahan jaringan,
kesakitan kelelahan fisik
 Mata klien tampak sayu dan psikologis
kelelahan
 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka sebanyak 4
jahitan pada perinium, luka
tampak edema
 TD : 100/60 mmHg, Nadi :
88x/menit,
 Pernafasan : 18x/mnit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Kala II :
Nyeri akut berhubungan dengan
Tekananmekanikpadabagianpresentasi , dilatasi/
pereganganjaringan , kompresisaraf, polakontraksisemakin intense

Kala III
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir.

Kala IV
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
kontraksi uterus, laserasi jalan lahir.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis

III.         PENGKAJIAN POST NATAL

A.      Data Demografi

1. Nama klien : Ny. SR
2. Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Nama suami : Tn. Wahyunta
5. Umur suami : 29 tahun
6. Alamat : Pasaman barat
7. Status perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Suku : Jawa
10. Pendidikan : SLTA
11. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12. Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13. Tanggal masuk RS : 03-03-2015
14. No. RM : 00986926
15. Tgl Pengkajian : 03-03-2015

B.      Keluhan Utama Saat Ini

Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan
berjalan.

C.      Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah
sakit.

D.      Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1.       Lama persalinan:
a.       Kala I 4 jam 20 menit
b.       Kala II 5 menit
c.        Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2.       Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3.       Tipe kelahiran spontan.
4.       Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak
diberikan analgesik dan anestesi.
5.       Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur
perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc,
kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
E.       Data Bayi Saat Ini
1.       Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
a.       Berat badan : 3100 Gram.
b.       Panjang badan : 45 Cm.
c.        Lingkar kepala : 32 Cm.
d.       Lingkar dada : 33 Cm.
e.       Lingkar perut : 31,5 Cm.
f.       Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
2.      Apgar Score

No Tgl/Jam Karakteristik Menit 1 Menit 5

Penilaian
1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2
2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
F.       Keadaan Psikologis Ibu
Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah
mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).
G.      Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita
penyakit menular.
H.      Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan
siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah,
dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2004 dengan
Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal
dan diekstraksii pada bulan Maret 2004.
I.         Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir
spontan, di RS Dr Sardjito.
J.       Review of System dan Pemeriksaan Fisik
1.       Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan
bantuan dan tertatih-tatih.
2.       Berat badan : 60 Kg.
3.       Tinggi badan : 151 Cm.
4.       Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC.

No Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik

.
1. Kulit, rambut, Ibu mengatakan Kulit bersih, turgor kulit
kuku setelah melahirkan baik, lembab, rambut
langsung dimandikan bersih tidak rontok,
oleh bidan, kuku kuku rapi dan pendek.
sudah dipotong sejak
dari rumah.
Tidak ada keluhan.
2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi Ekspresi wajah merintih
pagi sudah mencuci ketika bergerak atau
muka sekalian mandi, duduk. Tampak lelah.
tidak ada keluhan. Tidak ada oedema,
konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak
ikterik, penglihatan
normal, kelenjar tiroid
tidak membesar,
kelenjar limfe tidak
 teraba, vena jugularis
tidak meningkat, tidak
terdapat bekas operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak
ada, pendengaran
normal.
4. Mulut, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat
tenggorokan, karies gigi, tidak ada
hidung stomatitis, sekret hidung
bersih, tidak memakai
alat bantu, fungsi baik.
5. Thoraks dan Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri,
paru-paru tidak ada ketinggalan
gerak, paru dalam batas
normal, tidak terdengar
suara nafas tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air Lunak, puting susu
susu sudah keluar dan menonjol keluar, ASI
akan menyusui sudah keluar.
bayinya setelah
istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus
kordis pada ICS ke 5,
tidak ada bising jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut Terdapat striae
terasa mual-mual dan gravidarum, tinggi
seperti dipelintir. fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, teraba
lunak, peristaltik positif
agak lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri Lochia jumlahnya
pada daerah sedang, warna merah
kemaluan terutama gelap, terdapat bekuan
jika untuk bergerak kecil.
dan duduk, nyeri
tajam, perih, lokasi
pada daerah
perineum, nyeri
sedang skala 6.
Ibu menyatakan
sudah buang air kecil
1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan Terdapat ruptur
buang air besar tadi perineum dengan jahitan
malam sebelum luar 1 jenis Zide. Luka
melahirkan, setelah tampak basah.
 melahirkan sampai
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak
ada varises, tidak terjadi
oedema, tanda-tanda
REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM
normal.

K.      Riwayat Kesehatan

No Komponen Hasil
.
1. Pola persepsi Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak
kesehatan- pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu
pemeliharaan merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat
kesehatan bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter
kandungan, jika merasa tidak enak badan juga
langsung ke Puskesmas atau dokter praktek.
2. Pola nutrisi- Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari,
metabolisme selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin
bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang.
Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang
dibawa oleh suaminya.
3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan
aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang
ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-
hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi
sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.
4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah
melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur
siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB
dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak
dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru
setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur
sebentar.
6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan.
Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang
ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan
suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak
yang kedua ini.
 7. Pola persepsi terhadap Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan
diri yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan
itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan
bayinya.
8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang
selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini
hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
sekitar baik-baik saja.
9. Pola seksualitas- Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami
reproduksi untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak
ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga
tidak terjadi kontak bleeding.
10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan
selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada
masalah atau harus mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan-nilai- Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam
nilai sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih
dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu
merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat
mengingat usia kehamilan yang mundur.

L.       Profil Keluarga

1.       Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya.Jika ada apa-
apa biasa minta tolong kepada orang tuanya.Hubungan dengan masyarakat sekitar
juga baik.
2.       Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang.Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
3.       Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi
dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan
tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong
royong.
4.       Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah
seorang pegawaii negeri sipil (Guru).
5.       Tingkat pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
6.       Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan  Rp 750.000.00.

M.      Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak
nyaman akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana
akan memakai IUD lagi.
N.      Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi

Pemeriksaan Nilai
Normal
Tanggal 03-11-2004
Lab. Darah :
  HB 9,9 (11,5- Turun
  AL 16,5) Naik
  AE 13,3 (4-11) Normal
  AT 4.35 (3,8- Normal
  HCT 5,8) Turun
Golongan Darah 152 (150-
450)
30 (37-47)
AB

O.      Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

3-03- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2015 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi
Emineton Mg anemia)
1 x 1 tab.
4-03- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2015 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi
Emineton Mg anemia)
1 x 1 tab.
5-03- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2015 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi
Emineton Mg anemia)
1 x 1 tab.

P.       Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Nyeri akut
Ibu mengatakan nyeri pada daerah Post Natal
kemaluan terutama jika untuk bergerak
dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi Robekan Perineum
pada daerah perineum, nyeri sedang
skala 6. ( Terputusnya
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual continuitas jaringan
 dan seperti dipelintir. perineum )
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di Pelepasan Mediator
tempat tidur. kimia
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak (Bradikinin,histamin
atau duduk. , prostaglandin )
Tanda-tanda vital : TD: 110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 Merangsang saraf
kali/menit, S: 36,5 oC. sensoris

Melalu proses:
TransmisiTransduksi
modulsi

Dipersepsikan
sebagai Nyeri di
CortekCerebri
DS: Faktor risiko: Risiko infeksi
Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma jaringan
kemaluannya dan rasanya sakit. Tidak adekuatnya
DO: pertahanan sekunder
Terdapat ruptur perineum derajat I tubuh
dengan jahitan luar 1 Zide.
Luka tampak basah.
Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30
DS: Kelelahan Defisit perawatan
Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin diri:
tidur. Mandi/kebersihan
DO: diri, Toileting
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.

II.        DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
1.       Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2.  Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan
Kelelahan.
3.      Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak
adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
 VI. PENGKAJIAN KB

Kasus :

Di daerah singkawang terdapat sebuah keluarga inti yang terdiri dari ayah, ibu dan

4 orang anak.dengan umur ibu 33 tahun, Anak yang pertama baru lulus sma

berumur 18 tahun, anak yang kedua 16 tahun, yang ketiga berumur 5 tahun, yang

ke empat berusia 4 tahun. Alasan ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi adalah

salah satunya karena takut mengalami perubahan bentuk badan.

A. Pengkajian Keluarga

1. Data Umum

a) Identitas Keluarga

1) Nama Kepala Keluarga : Tn. A

2) Umur : 4 tahun

3) Agama : Islam

4) Pendidikan Kepala Keluarga : SMA

5) Pekerjaan Kepala Keluarga : Buruh (Pekerja pabrik)

6) Alamat : Jl. Soekarno Hatta IV no. 19 RT 05

RW 11

7) Komposisi Keluarga

Hub.
L/ Status
Nama Dengan Umur Pendidikan Pekerjaan Imunisasi
P Kesehatan
KK
Tn. A L Suami 35 th SMA Buruh - Sehat
Ny. E P Istri 33 th SMP Ibu RT - Sehat
An.l L Anak 5 th - - Lengkap Sehat
An. Z L Anak 3 th - - Lengkap Sehat
An.M P Balita 8 bl - - Lengkap Sehat
b) Tipe Keluarga

Tipe Keluarga yang dianut adalah tipe keluarga tradisional dengan ciri

sebagai berikut: Keluarga Inti yang terdiri dari Suami, Istri dan 3 anak.

c) Suku Bangsa

Suku Bangsa Keluarga tersebut adalah Suku sunda.

d) Agama

Agama yang dianut oleh semua anggota keluarga adalah agama Islam

dan kepala keluarga selalu mengingatkan kepada seluruh anggota keluarga

apabila ada yang sakit untuk mendoakanya pada Allah SWT dan keluarga

juga percaya kalu ada yang sakit Allah akan menyembuhkannya asalkan

mau barusaha dan berdoa.

e) status Sosial Ekonomi Keluarga

Penghasilan keluarga sekitar Rp. 800.000 yang diperoleh dari hasil

kerja Tn. A Tn. A mengatakan bahwa pengahasilan tersebut cukup untuk

memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

f) Aktivitas Rekreasi Keluarga

Apabila mempunyai uang yang lebih dan mempunyai waktu yang

luang, keluarga menyempatkan diri untuk mengunjungi tempat-tempat

rekreasi. Selain itu kegiatan yang sering dilakukan adalah menonton TV

sekeluarga.
2. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

a) Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

Keluarga Tn. A memiliki tiga orang anak, anak pertama berusia 18th

dan anak kedua 16th dan anak ketiga berumur 5 tahun dan anak ke 4

berusia 4 th, maka keluarga Tn. A berada pada perkembangan keluarga

dengan usia kanak-kanak.

b) Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

Tn. A mengaku bahwa tidak ada tugas perkembangan keluarga yang

belum terpenuhi.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

Ny. L mengatakan ketidaknyamanan dalam menggunakan alat

kontrasepsi berupa suntik. Dia mengaku selalu merasa pusing, perdarahan

yang banyak dan sering, serta tidak teratur bahkan terkadang tidak haid

sama sekali di sertai mual-mual yang berlebihan.  Tn. A mengatakan kalau

istrinya terlihat kurus serta sering mengeluh pusing dan mual sehingga

nafsu makan berkurang.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

Dalam keluarga sebelumnya tidak terjadi gangguan kesehatan yang

berarti pada setiap anggota keluarga.

3. Pengkajian Lingkungan

a) Karakteristik Rumah
 Luas rumah yang ditempati lebih kurang 30 m 2, yang teriri dari teras,

2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 WC, ruang tamu,  ruang makan

bersatu dengan dapur. Tipe bangunan rumah adalah permanen. Keadaan

lantai sebagian terbuat dari tegel dan sebagian dari semen, terdapat sinar

matahari yang masuk ke dalam rumah baik dari jendela maupun genting

kaca. Jumlah jendela samping sebanyak 3 buah, jendela kamar 1 buah

tetapi ada 1 kamar yang tidak memiliki jendela rumahnya berhimpitan

dengan tetangga, namun cahaya matahari masih dapat masuk ke dalam

kamar tersebut dari genting yang terbuat dari kaca. Sumber air minum

yang digunakan dari sumur pompa milik sendiri begitupun untuk

keperluan sehari-hari menggunakan sumur pompa juga. WC yang dimiliki

ada septik tank, jadi pembuangan kotoran dibuang ke septik tank tersebut.

Kebiasaan memasak menggunakan kompor gas dan juga kompor minyak.

b) Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan fisik prakontrasepsi yang mencakup

pemeriksaan payudara dan pelvik, pengukuran tanda-tanda vital dan aspek

lain yang sesuai.

No Anggota Umu Pemeriksaan Fisik

Mat Hidun Mulu Teling Leher Thoraks Abdome genitalia ekstremita
Keluarg r
a g t a n s
a
1 Ayah 35 - - - - - - - - -

tahun
2 Ibu 33 - - - - -  -  -

tahun
3 Anak 18 - - - - - - - - -
 tahun
4 Anak 16 - - - - - - - - -

tahun
5 Anak 5 - - - - - - - - -

tahun
6 Anak 4 - - - - - - - - -

tahun

c) Uji laboratorium dan pemeriksaan diagnostic

1) Pap Smear digunakan mendeteksi kanker serviks atau memvalidasi

bahwa lesi-lesi dari infeksi telah sembuh.

2) Uji serologi digunakan untuk mendeteksi sifilis dan gonore.

3) Kultur digunakan untuk mendeteksi gonore atau infeksi lain yang

ditularkan melalui hubungan seks.

4) Urinalisis digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran kemih.

5) Hitung darah lengkap digunakan untuk menentukan anemia atau

infeksi dan untuk memperkirakan kemampuan pembekuan darah.

4. Diagnosa Keperawatan

a) Keluarga belum menjadi aseptor KB sehubungan dengan ketidaktahuan.

b) Ketidakmampuan ibu dalam mengasuh dan mendidik anak berhubungan

dengan kurangnya waktu.