1.

TABEL EVALUASI KEKUATAN OTOT – OTOT WAJAH

MMT T1 T2
MENGANGKAT ALIS
MENDEKATKAN KEDUA ALIS
MENEGERNYITKAN HIDUNG
MENUTUP MATA
TERSENYUM
BERSIUL

2. EVALUASI KEMAMPUAN FUNGSIONAL OTOT WAJAH DENGAN SKALA UGO FISCH

Keterangan: 0 % = zero
30 %= poor
70%=faire
100%=normal

 Derajat I: Normal
100 poin
 Derajat II: Kelumpuhan
Ringan: 75-99 point
 Derajat III: Kelumpuhan
Sedang: 50-75
 Derajat IV : Kelumpuhan
Berat: 25-50
 Derajat V: Kelumpuhan
Berat: 1-25 point
 Derajat VI: Kelumpuhan
Total: 0 point

T1
ISTIRAHAT X =
Mengerutkan dahi X =
Menutup mata X =
Tersenyum X =
Bersiul/mencucu X =

T2
ISTIRAHAT X =
Mengerutkan dahi X =
Menutup mata X =
Tersenyum X =
Bersiul/mencucu X =
 UGO FISCH T1 T2
Istirahat
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Tersenyum
Bersiul/mencucu
Jumlah
 2.TABEL EVALUASI PADA WRIST

MMT T1 T2
WRIST FLEKSION
-FLEKSOR CARPI RADIALIS
-FLEKSOR CARPI ULNARIS

WRIST EKSTENSION
-EKSTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS
-EKSTENSOR CARPI RADIALIS BREFIS
-EKSTENSOR CARPI ULNARIS
FINGER METACARPO FLEKSION
-LUMBRICALES 1-4
-DORSAL INTEROSEI
-PALMAR INTEROSEI
PHALANGS
-FLEKSOR DISGTORUM SSUPERFICIAL
-FLEKSOR DIGITORUM PROPUNDUS

EKSTENSI METACARPO PHALANGEAL

-EKSTENSOR DIGITORUM
-EKSTENSOR INDICIS
-EKSTENSOR DIGITIMINIMI
FINGER ABDUKSI
-DORSAL INTEROSEI ABDUKTOR DIGITIMINIMI

FINGER ADDUKSI
-PALMAR INTEROSEI

FLEXOR THUMB
-FLEKSOR POLICIS BRAVIS

EKSTENSION POLICIS BRAVIS

-ADDUKTOR BREVIS LONGUS
-ADDUKTOR OBLICUS HEAD
3.VISUAL DESKRIPTIF TEST

GERAKAN DIAM TEKAN BERGERAK

WRIST FLEKSION

WRIST EKSTENSION

FINGER METACARPO
FLEKSION

PHALANGS

EKSTENSI METACARPO
PHALANGEAL

FINGER ABDUKSI

FINGER ADDUKSI

FLEXOR THUMB

EKSTENSION POLICIS
BRAVIS