FORM BIODATA PESERTA DIDK BARU

SMK NEGERI 3 JEMBER

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Paket Keahlian : 1 Perhotelan (PH) 4 Rekayasa Perangkat Lunak (RPL) 7 Tata Kecantikan (KC)
2 Usaha Perjalanan Wisata (UPW) 5 Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ) 8 Tata Busana (TBS)
3 Kulinari / Tata Boga 6 Multimedia (MM) 9 Desain Fesyen (DF)

IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap :
(diisi sesuai dengan Ijazah SMP/MTs)
b. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
c. NISN : NIS :

d. Tempat, Tanggal Lahir : / /

e. Agama : 01. Islam 02. Kristen/ Protestan 03. Katholik 04. Hindu 05. Budha 06. Khong Hu Cu 99. Lainnya
f. Berkebutuhan Khusus : 00. Tiidak ada 1.1 Netra; 2.1. Rungu ; 3.1 Grahita sedang; 3.2 Grahita ringan; 4.1 Daksa Sedang; 4.2 Daksa ringan; 5.1 Laras; 6.1 Wicara
7.1 Hyperaktif; 8.1 Cerdas istimewa; 9.1 Bakat istimewa; 10 Kesulitan belajar; 11 Narkoba; 12 Indigo; 13 Down syndrome; 14 Autis
g. Alamat Tempat Tinggal :
Dusun : RT RW
Kelurahan / Desa : Kode Pos
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
h. Alat Transportasi : 01. Jalan Kaki; 02. Kendaraan Pribadi Motor; 03. Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete; 04. Jemputan Sekolah; 05. Kereta Api; 06. Ojek
07. Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak; 08. Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek; 09. Sepeda Ontel; 10. Kendaraan Pribadi Mobil; 11. Lainnya
Jenis Tinggal : 1. Bersama Orang Tua; 2. Wali Siswa; 3. Kost ; 4. Asrama; 5. Panti Asuhan; 6. Ponpes; 9. Lainnya
No Telpon Rumah : No HP

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah : Tahun Lahir

Berkebutuhan Khusus : )* daftar pilihan sama dengan point " f " tersebut di atas
Pekerjaan : 01. Tidak bekerja; 02. Nelayan; 03. ; 04. Peternak; 05. PNS/TNI/Polri; 06. Karyawan Swasta; 07. Pedagang Kecil; 08. Pedagang Besar
09. Wiraswasta; 10. Wirausaha; 11. Buruh; 12. Pensiunan; 13. Pegawai BUMN/BUMD; 14. Pegawai Serabutan; 99. Lainnya
Pendidikan : 01.Tidak Sekolah. 02.Putus SD. 03.SD Sederajat. 04.SMP Sederajat. 05.SMA Sederajat. 06.D1. 07.D2. 08.D3. 09.D4/S1. 10.S2. 11.S3.
Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari Rp1.000.000,- 2. Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3. Rp2.000.000 - Rp 3.000.000,- 4. Lebih dari 3.000.000,-
DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu : Tahun Lahir

Berkebutuhan Khusus : )* daftar pilihan sama dengan point " f " tersebut di atas
Pekerjaan : 01. Tidak bekerja; 02. Nelayan; 03. ; 04. Peternak; 05. PNS/TNI/Polri; 06. Karyawan Swasta; 07. Pedagang Kecil; 08. Pedagang Besar
09. Wiraswasta; 10. Wirausaha; 11. Buruh; 12. Pensiunan; 13. Pegawai BUMN/BUMD; 14. Pegawai Serabutan; 99. Lainnya
Pendidikan : 01.Tidak Sekolah. 02.Putus SD. 03.SD Sederajat. 04.SMP Sederajat. 05.SMA Sederajat. 06.D1. 07.D2. 08.D3. 09.D4/S1. 10.S2. 11.S3.
Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari Rp1.000.000,- 2. Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3. Rp2.000.000 - Rp 3.000.000,- 4. Lebih dari 3.000.000,-
DATA WALI SISWA

Nama Wali : Tahun Lahir

Pekerjaan : 01. Tidak bekerja; 02. Nelayan; 03. ; 04. Peternak; 05. PNS/TNI/Polri; 06. Karyawan Swasta; 07. Pedagang Kecil; 08. Pedagang Besar
09. Wiraswasta; 10. Wirausaha; 11. Buruh; 12. Pensiunan; 13. Pegawai BUMN/BUMD; 14. Pegawai Serabutan; 99. Lainnya
Pendidikan : 01.Tidak Sekolah. 02.Putus SD. 03.SD Sederajat. 04.SMP Sederajat. 05.SMA Sederajat. 06.D1. 07.D2. 08.D3. 09.D4/S1. 10.S2. 11.S3.
Penghasilan Bulanan : 1. Kurang dari Rp1.000.000,- 2. Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3. Rp2.000.000 - Rp 3.000.000,- 4. Lebih dari 3.000.000,-
 PERSYARATAN YANG HARUS DIBAWA SAAT PENDAFTARAN PPDB

1. Foto Copy SKHUN Legalisir Sekolah : 1. Ada 2. Tidak Ada Tahun Lulus SKHUN Asli 1. Ada 2. Tidak Ada

2. Foto Copy Ijazah SMP/MTs/Paket B *) : 1. Ada 2. Tidak Ada Tahun Lulus *) Diperuntukkan Lulusan sebelum Tapel 2016-2017
3. Surat Keterangan Lulus *) : 1. Ada 2. Tidak Ada Tahun Lulus *) Diisi jika Ijazah belum keluar
4. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) : 1. Ada 2. Tidak Ada KK yang digunakan untuk pendaftaran PPDB adalah KK terbitan minimal 1 Januari 2016
5. Surat Rekomendasi Dinas Prov Jatim*) : 1. Ada 2. Tidak Ada *) Jika pendaftar dari Luar Luar Propinsi Jawa Timur
JALUR PRESTASI AKADEMIK ATAUJALUR PRESTASI NON AKADEMIK

Jumlah Nilai Ujian Nasional (NUN) : NIL. BIN NiL MAT NIL BIG NIL IPA

Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

Jenis : 1. Sains (OSN, KIR) 2.Seni (FLS2N, PORSENI) 3.Olah raga (O2SN, POPDA) Tingkat : 1. Kab/Kota 2. Provinsi 3. Nasional 4. Internasional Nama Prestasi : Juara 1, 2, 3
Surat Keterangan Berprestasi dari Kepala Sekolah : 1. Ada 2. Tidak Ada Foto Copy Piagam/Sertifikat, Dokumen Saat Penyerahan Juara dan Piagam/Sertifikat Asli dibawa

JALUR MITRA WARGA

Memiliki Kartu : 1. PKH 2. KIP 3. Gakin 4. Jamkesmas 5. KPS Foto Copy Kartu Yang Dimiliki : 1. Ada 2. Tidak Ada
Nomor Kartu Yang Dimiliki :
SKTM dari Kepala Desa/Kelurahan : 1. Ada 2. Tidak Ada
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah 1. kurang dari 1 km ; sebutkan : m 2. lebih dari 1 km, sebutkan : km
Waktu Tempuh Ke Sekolah Tujuan : 1. kurang dari 30 menit 2. 30 - 60 menit 3. jika lebih dari 60 menit sebutkan : menit
Jumlah Saudara Kandung : Orang Anda Putra / Putri Yang Ke : 1. Anak ke 1 2. Anak ke 2 3. Anak ke 3 4. Anak ke 4 dst
Catatan Hasil Survey :

JALUR BIDIK MISi PENDIDIKAN MENENGAH ( BIAYA PENDIDIKAN PESERTA DIDIK MISKIN BERPRESTASI
Jumlah Nilai Ujian Nasional (NUN) : NIL. BIN NiL MAT NIL BIG NIL IPA
NILAI RATA - RATA NUN :
Memiliki Kartu : 1. PKH 2. KIP 3. Gakin 4. Jamkesmas 5. KPS Foto Copy Kartu Yang Dimiliki : 1. Ada 2. Tidak Ada
Nomor Kartu Yang Dimiliki :
SKTM dari Kepala Desa/Kelurahan : 1. Ada 2. Tidak Ada
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah 1. kurang dari 1 km ; sebutkan : m 2. lebih dari 1 km, sebutkan : km
Waktu Tempuh Ke Sekolah Tujuan : 1. kurang dari 30 menit 2. 30 - 60 menit 3. jika lebih dari 60 menit sebutkan : menit
Jumlah Saudara Kandung : Orang Anda Putra / Putri Yang Ke :

Catatan Hasil Survey :

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Siswa/Peserta Didik

Bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
…………………………………… , ……………....………… 2020 ……………………. , ……………....………… 2020
Orang Tua / Wali , Peserta Didik ,

Catatan : Berkas Foto Copy yang diminta Rangkap satu

 UNTUK PESERTA PPDB

1. NOMOR PENDAFTARAN : 3 3

2. NAMA CALON SISWA : ______________________________________________________________________________________________

3. ASAL SEKOLAH : SMP / MTS _________________________________________________________________________________
…………………….., ……………………………………… 2017
KETERANGAN : PANITIA PPDB SMAN …………………………………….
1. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN SEBAGAI PERSYARATAN
BAGI YANG DINYATAKAN DITERIMA
2. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN MENGAMBIL SKHUN ASLI/SUKET KELULUSAN ASLI __________________________________________________
BAGI YANG DINYATAKAN TIDAK DITERIMA

UNTUK PESERTA PPDB

1. NOMOR PENDAFTARAN : 3 3
2. NAMA CALON SISWA : ______________________________________________________________________________________________
3. ASAL SEKOLAH : SMP / MTS _________________________________________________________________________________
…………………….., ……………………………………… 2017
KETERANGAN : PANITIA PPDB SMAN …………………………………….
1. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN SEBAGAI PERSYARATAN
BAGI YANG DINYATAKAN DITERIMA
2. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN MENGAMBIL SKHUN ASLI/SUKET KELULUSAN ASLI __________________________________________________
BAGI YANG DINYATAKAN TIDAK DITERIMA

UNTUK PESERTA PPDB

1. NOMOR PENDAFTARAN : 3 3

2. NAMA CALON SISWA : ______________________________________________________________________________________________

3. ASAL SEKOLAH : SMP / MTS _________________________________________________________________________________
…………………….., ……………………………………… 2017
KETERANGAN : PANITIA PPDB SMAN …………………………………….
1. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN SEBAGAI PERSYARATAN
BAGI YANG DINYATAKAN DITERIMA
2. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN MENGAMBIL SKHUN ASLI/SUKET KELULUSAN ASLI __________________________________________________
BAGI YANG DINYATAKAN TIDAK DITERIMA

UNTUK PESERTA PPDB

1. NOMOR PENDAFTARAN : 3 3

2. NAMA CALON SISWA : ______________________________________________________________________________________________

3. ASAL SEKOLAH : SMP / MTS _________________________________________________________________________________
…………………….., ……………………………………… 2017
KETERANGAN : PANITIA PPDB SMAN …………………………………….
1. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN SEBAGAI PERSYARATAN
BAGI YANG DINYATAKAN DITERIMA
2. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN MENGAMBIL SKHUN ASLI/SUKET KELULUSAN ASLI __________________________________________________
BAGI YANG DINYATAKAN TIDAK DITERIMA

UNTUK PESERTA PPDB

1. NOMOR PENDAFTARAN : 3 3

2. NAMA CALON SISWA : ______________________________________________________________________________________________

3. ASAL SEKOLAH : SMP / MTS _________________________________________________________________________________
…………………….., ……………………………………… 2017
KETERANGAN : PANITIA PPDB SMAN …………………………………….
1. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN SEBAGAI PERSYARATAN
BAGI YANG DINYATAKAN DITERIMA
2. TANDA TERIMA INI DIGUNAKAN MENGAMBIL SKHUN ASLI/SUKET KELULUSAN ASLI __________________________________________________
BAGI YANG DINYATAKAN TIDAK DITERIMA