SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Erwin Fakhruddin, A.Md NIP. 19800503 200604 1 011
2. Tempat/Tanggal Lahir : Utan - Sumbawa, 3 Mei 1980
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I, II/d
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural : -
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Kabupaten Sumbawa Barat
8. Badan Instansi.Dep/Lemb: Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
9. Masa Kerja Golongan : …. Tahun …. Bulan, Masa Kerja Tambahan …. Tahun … Bulan,
Masa Kerja Seluruhnya …. Tahun …. Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 34 Tahun 2014 Dengan Gaji Pokok Rp. …….
Mulai ……
11. Alamat Tempat Tinggal : Rt.03/01 Kel. Kuang Kecamatan Taliwang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar.............................................. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda................................................... Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
N Nama Istri/Suami Penghasilan
Kelahiran Pekerjaan Ket
O Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).-

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang pinjaman yang telah saya terima yang seharusnya bukan punya saya.

Bima, 6 Februari 2014

Mengetahui,
a.n. KepalaBadan Kepala ………………awaian Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Sumbawa Barat Yang Menerangkan,
Sekretaris,

…………………………………. ……………………………….
NIP. 581115 198103 1 018 NIP. 19800503 200604 1 011
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam
daftar gaji

Status Diangkat Menurut:

Tidak Mendapat : Tanggal
Anak Belum a..Putusan
Bersekolah/ 1. BeaSiswa/Dharma Meninggalnya/
No. Nama (ak) Tanggal Lahir /Pernah Nama Ayah Nama Ibu Pengadilan
Kuliah Pada Siswa Diceraikannya
b..Hukum Adopsi bagi
(at) Kawin Ayah/ Ibu
2. Ikatan Dinas Keturuna Tionghoa
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak Mendapat :
Anak Belum /
Bersekolah/ 1. BeaSiswa/Dharma
No. Nama (ak) Tanggal Lahir Pernah Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
Kuliah Pada Siswa
(at) Kawin
2. Ikatan Dinas
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan Salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di sahkan

2. Hanya di isi jika dilahirkan dari Istri/Suami yang telah Meninggal Dunia Atau Diceraikan