BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. R
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tepi sungai ogan RT 31 RW 09, 15 ULU, Kota
Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 22 Januari 2020

1.2 ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bangsal saraf RSUD Palembang BARI karena
sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
yang terjadi secara perlahan-lahan.
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
istirahat, penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
yang dirasakan secara perlahan-lahan, namun penderita masih bisa berjalan
dengan pelan-pelan. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita
tidak bisa berjalan karena keluhannya semakin memberat. Selain itu,
penderita juga merasakan sakit kepala. Sekit kepala dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu namun hilang timbul. Sejak 2 bulan yang lalu, sakit kepala yang
dirasakan pasien semakin memberat dan terus-menerus terutama di pagi hari.
Saat sakit kepala, tidak disertai dengan mual dan muntah, tidak disertai
kejang, tidak disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai
gangguan rasa baal dan kesemutan. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan
kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan
kanan. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang

1
 diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita
tidak mengot dan berbicara tidak pelo.
Saat serangan penderita mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang
yang hilang timbul pada pagi hari. Sakit kepala semakin memberat apabila
pasien tiba-tiba batuk ataupun mengejan. Penderita tidak pernah memiliki
riwayat demam sebelumnya. Penderita tidak pernah mengalami koreng di
kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak
pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.
Penderita tidak diketahui apakah memiliki riwayat darah tinggi dan kencing
manis. Riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat merokok ada dan riwayat
trauma kepala sebelumnya tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 27 Januari 2020)

Status Praesens
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,5ºC
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Status Internus
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

2
 Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normochepali
Simetris : Simetris
B. Leher
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

C. SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Normal Normal
Anosmia Tidak ada Tidak ada
Hyposmia Tidak ada Tidak ada
Parosmia Tidak ada Tidak ada

2. N.Opticus Kanan Kiri

Visus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Campus visi

Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada
Fundus Oculi
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

3. Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

3
 Diplopia Tidak ada Tidak ada
Celah mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus Tidak ada Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Diameter 3 mm 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/miosis Normal Normal
- Reflek cahaya
- Langsung Positif Positif
- Konsekuil Tidak ada Tidak ada
- Akomodasi Positif Positif
- Argyl Robetson Tidak ada Tidak ada

4. N.Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
- Menggigit Kuat Kuat
- Trismus Tidak ada Tidak ada
- Reflek kornea Positif Positif
Sensorik
- Dahi Normal Normal
- Pipi Normal Normal
- Dagu Normal Normal

5. N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi Simetris Simetris
- Menutup mata Lagoftalmus tidak ada Lagoftalmus tidak ada
- Menunjukkan gigi Sudut mulut tidak Sudut mulut tidak
tertinggal tertinggal
- Lipatan nasolabialis Normal Normal
- Bentuk muka
- Istirahat Simetris
- Berbicara/bersiul Simetris
Sensorik
- 2/3 depan lidah Tidak dilakukan pemeriksaan
Otonom

4
 - Salivasi Tidak ada kelainan
- Lakrimasi
Tidak ada kelainan
- Chvostek sign
negatif

6. N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan Terdengar Terdengar
Detik arloji Terdengar Terdengar
Tes Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa

7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus Normal
Uvula
Ditengah
Gangguan menelan
Suara serak/sengau Tidak ada gangguan menelan
Tidak ada
Denyut jantung BJ I/II normal, reguler
Reflek
- Muntah Positif
- Batuk Positif
- Okulokardiak Bradikardi
- Sinus karotikus Bradikardi
Sensorik
- 1/3 belakang Tidak diperiksa
lidah

8. N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Memutar kepala Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

9. N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Fasikulasi Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada

D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada

5
 Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 2
Tonus Eutoni Hipertoni

Reflek fisiologis
- Biceps Normal Hiperrefleks
- Triceps Normal Hiperrefleks
- Periost radius Normal Hiperrefleks
- Periost ulna Normal Hiperrefleks
Reflek patologis
- Hoffman Negatif Negatif
Tromner
Trofik Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 2
Tonus Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Kaki Negatif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Normal Hiperrefleks
- APR Normal Hiperrefleks

6
 Reflek patologis
- Babinsky Negatif Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Negatif Negatif
Bechtereyev
Reflek kulit perut
- Atas Normal
- Tengah Normal
- Bawah Normal
Trofik Normal

Sensorik
Tidak ada kelainan

F. GAMBAR

Lengan kiri
Gerakan :
cukup
Kekuatan : 2
Lengan kiri: Refleks
Gerakan : cukup fisiologis:
Kekuatan : 2 Hiperrefleks
Refleks fisiologis: Refleks
Hiperrefleks patologis
Refleks patologis negatif
negatif

Lengan kiri:
Gerakan : cukup Tungkai kri:
Kekuatan : 2 Gerakan : cukup
Refleks fisiologis: Kekuatan : 2
Hiperrefleks Refleks fisiologis:
Refleks patologis Hiperrefleks
negatif Refleks patologis
negatif

7
Keterangan: Hemiparase Sinistra Tipe Spastik Et Causa Space Occupying
Lession (SOL)

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak ada Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Tidak ada Tidak ada

Brudzinsky
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait
Ataxia : Belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai
Scissor : Belum dapat dinilai
Propulsion : Belum dapat dinilai
Histeric : Belum dapat dinilai
Limping : Belum dapat dinilai
Steppage : Belum dapat dinilai
Astasia-abasia : Belum dapat dinilai

Keseimbangan
Romberg : Belum dapat dinilai

8
 Dysmetri
- Jari-jari : Belum dapat dinilai
- Jari hidung : Belum dapat dinilai
- Tumit-tumit : Belum dapat dinilai
- Dysdiadochokinesia : Belum dapat dinilai
- Trunk Ataxia : Belum dapat dinilai
- Limb Ataxia : Belum dapat dinilai

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Ereksi : Tidak diperiksa

K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada

9
1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (22 Januari 2020)
Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 12.1 g/dl 12-14
Eritrosit 3.73 10*6/ul 4-4.5
Leukosit 7.1 10*3/ul 5.000–10.000
Trombosit 320 10*3/ul 150.000-400.000
Hematokrit 35 % 37-43
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 2 % 1-3
 Batang 2 % 2-6
 Segmen 70 % 50-70
 Limfosit 15 % 20-40
 Monosit 11 % 2-8

Kimia darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa darah sewaktu 94 mg/dl <180
Trigliserida 54 mg/dl <200
Kolesterol total 130 mg/dl <200
Kolesterol HDL 31 mg/dl >65
Kolesterol LDL 88 mg/dl <130
Ureum 17 mg/dl 20-40
Creatinine 0.95 mg/dl 0.6-1.1
Urid acid 1.58 mg/dl 2.4-5.7
Natrium 143 Mmol/dl 135-155
Kalium 2.48 mmol/dl 3.6-6.5

Urin : Tidak diperiksa

Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

10
1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Diperiksa (24 Januari 2020)
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalography : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa (22 Januari 2020)
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa (24 Januari 2020)

1. Electrocardiography (22 Januari 2020)

HR: 60x/menit reguler, irama sinus, axis normal, interval PR normal,

kompleks QRS normal, segmen ST normal, interval QT normal, gelombang T
normal.

Kesan : EKG normal.

11
2. CT-Scan Kepala (24 Januari 2020 )

12
Pada pemeriksaan CT-Scan, didapatkan:

13
- Tampak lesi hyperdens globular bercampur oedem perifocal pada daerah
parietal kanan
- Differensiasi gray and white matter jelas
- Tak tampak deviasi midline structur
- Sistem ventrikel lateralis menyempit
- Sulci/effacement gyri swelling
Kesan : S.O.L pada daerah parietal kanan.
DD: metastase
Usul: MRI kepala + kontras

3. Foto Thoraks

Pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan:

- Tampak pelebaran berbentuk lentikular
- Fissur lobar kanan
Kesan:
Loculated effusion dekstra.
4. CT- Scan Thoraks

14
15
16
 Pada Ct-Scan thoraks kontras dan nonkontras didapatkan hasil:
Kondisi pulmo:
- Tampak pelebaran fissura interlobar kanan lenticular shape

Kondisi mediastinum:
- Tak tampak massa/pembesaran KGB.
- Cor tampak membesar
- Aorta tidak melebar, arteri pulmonalis tak melebar
- Tampak efusi pleura kiri minimal
- Tulang baik.
Kesan:
Luculated effusion dextra dan pleura effusi sinistra minimal.

1.6 RINGKASAN ANAMNESA

Penderita dirawat di bangsal saraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang
terjadi secara perlahan-lahan.
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
istirahat, penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
yang dirasakan secara perlahan-lahan, namun penderita masih bisa berjalan
dengan pelan-pelan. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita
tidak bisa berjalan karena keluhannya semakin memberat. Selain itu, penderita
juga merasakan sakit kepala. Sekit kepala dirasakan sejak 6 bulan yang lalu
namun hilang timbul. Sejak 2 bulan yang lalu, sakit kepala yang dirasakan
pasien semakin memberat dan terus-menerus terutama di pagi hari. Saat sakit
kepala, tidak disertai dengan mual dan muntah, tidak disertai kejang, tidak
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal
dan kesemutan. Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri dirasakan sama
berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,

17
tulisan, dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita tidak mengot dan berbicara
tidak pelo.
Saat serangan penderita mengalami jantung yang berdebar-debar disertai
sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
hilang timbul pada pagi hari. Sakit kepala semakin memberat apabila pasien
tiba-tiba batuk ataupun mengejan. Penderita tidak pernah memiliki riwayat
demam sebelumnya. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan
yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah
mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh
sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.
Penderita tidak diketahui apakah memiliki riwayat darah tinggi dan kencing
manis. Riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat merokok ada dan riwayat
trauma kepala sebelumnya tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Kesadaran : E4M6 V5
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,5ºC
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Status Internus
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

18
 Status Neurologikus
SYARAF-SYARAF OTAK
Nervus Kranialis tidak ada kelainan

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 2
Tonus Eutoni Hipertoni
Reflek fisiologis
- Biceps Normal Hiperrefleks
- Triceps Normal Hiperrefleks
- Periost radius Normal Hiperrefleks
- Periost ulna Normal Hiperrefleks
Reflek patologis
- Hoffman Negatif Negatif
Tromner
Trofik Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 2
Tonus Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Kaki Negatif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Normal Hiperrefleks
- APR Normal Hiperrefleks
Reflek patologis
- Babinsky Negatif Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Negatif Negatif
Bechtereyev
Reflek kulit perut
- Atas Normal
- Tengah Normal

19
 - Bawah Normal
Trofik Normal

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparase Sinistra Tipe Spastik

DIAGNOSA TOPIK : Intrakranial
DIAGNOSA ETIOLOGI : Space Occupying Lession (SOL)
DIAGNOSIS TAMBAHAN : Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia

PENGOBATAN
Perawatan
- Bed Rest

Medikamentosa
- IVFD RL gtt 15 x/menit
- Injeksi Dexamethasone 3x1 amp (IV)
- Injeksi omeprazole 1x40 mg (IV)
- Antasida Syr 3x1 sendok
- KSR 2x1 tab/oral

20
PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanasionam : dubia ad malam

1.7 LEMBAR FOLLOW UP

TANGGAL/
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
23 Januari Keluhan: kelemahan pada tungkai kiri dan Th/
2020 lengan kiri Perawatan:
Bed Rest
Pukul 06.00 Status Generalis
WIB • Kesadaran : E4M6V5
• TD : 130/90 mmHg Medikamentosa
• HR : 102 x/menit - IVFD RL gtt 20
• RR : 22 x/menit
x/menit
• Temp : 37,2 oC
- Injeksi Citicoline

21
Nervi Cranialis 2x500mg (IV)
N.I: Tidak ada kelainan - Injeksi
N.II: Tidak ada kelainan Dexamethasone 3x1
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/ amp (IV)
+), isokor, reflex cahaya langsung (+/+) - Injeksi omeprazole
Gerakan bola mata kesegala arah. 1x40 mg (IV)
N.V: Trimus (-) - Antasida Syr 3x1
N.VII: Tidak ada kelainan sendok
N. VIII: Tidak ada kelainan - KSR 2x1 tab/oral
N.IX, X: Tidak ada kelainan
N.XI : Tidak ada kelainan
N.XII: Tidak ada kelainan
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni

22
 Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks
- APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Ada
Defekasi: Tidak ada
Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI

23
24 Januari Keluhan: kelemahan pada tungkai kiri dan Th/
2020 lengan kiri, belum BAB Perawatan
- Bed Rest
Pukul: Status Generalis
06.00 WIB • Kesadaran : E4M6V5

• TD : 120/80 mmHg Medikamentosa

• HR : 91 x/menit
- IVFD RL gtt 20
• RR : 20 x/menit
o x/menit
• Temp : 37,0 C
- Injeksi Citicoline
Nervi Cranialis 2x500mg (IV)
N.I: Tidak ada kelainan - Injeksi
N.II: Tidak ada kelainan Dexamethasone 3x1
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/ amp (IV)
+), isokor, reflex cahaya langsung (+/+) - Injeksi
Gerakan bola mata kesegala arah. omeprazole 1x40 mg
N.V: Trimus (-) (IV)
N.VII: Tidak ada kelainan - Antasida Syr 3x1
N. VIII: Tidak ada kelainan sendok
N.IX, X: Tidak ada kelainan - KSR 2x1 tab/oral
N.XI : Tidak ada kelainan - Dulcolac supp
N.XII: Tidak ada kelainan
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks

24
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks
- APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Ada
Defekasi: Tidak ada

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik

25
 Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia.

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI

25 Januari Keluhan: kelemahan pada tungkai kiri dan Th/
2020 lengan kiri. Kepala pusing mulai berkurang. Perawatan
- Bed Rest
Pukul: Status Generalis
06.15 WIB • Kesadaran : E4M6V5
• TD : 130/80 mmHg Medikamentosa
• HR : 89 x/menit - IVFD RL gtt 20
• RR : 219 x/menit
x/menit
• Temp : 37,1 oC
- Injeksi Citicoline
Nervi Cranialis 2x500mg (IV)
N.I: Tidak ada kelainan - Injeksi
N.II: Tidak ada kelainan Dexamethasone 3x1
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/+), amp (IV)
isokor, reflex cahaya langsung (+/+) - Injeksi omeprazole
Gerakan bola mata kesegala arah. 1x40 mg (IV)
N.V: Trimus (-) - Antasida Syr 3x1
N.VII: Tidak ada kelainan sendok
N. VIII: Tidak ada kelainan - KSR 2x1 tab/oral
N.IX, X: Tidak ada kelainan - Megabal 2x1 tab/oral
N.XI : Tidak ada kelainan
N.XII: Tidak ada kelainan
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri

26
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 2
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks
- APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

27
 Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Ada
Defekasi: Tidak ada

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia.

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI

26 Januari Keluhan: kelemahan pada tungkai kiri dan Th/
2020 lengan kiri berkurang. Kekuatan lengan dan Perawatan
tungkai pasien mulai bertambah. Kepala
- Bed Rest
Pukul: pusing berkurang.
06.00 WIB
Status Generalis
Medikamentosa
• Kesadaran : E4M6V5
- IVFD RL gtt 20
• TD : 130/80 mmHg

• HR : 90 x/menit x/menit
• RR : 21 x/menit - Injeksi Citicoline
o
• Temp : 37,2 C
2x500mg (IV)
Nervi Cranialis - Injeksi
N.I: Tidak ada kelainan Dexamethasone 3x1
N.II: Tidak ada kelainan amp (IV)
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/ - Injeksi omeprazole
+), isokor, reflex cahaya langsung (+/+) 1x40 mg (IV)
Gerakan bola mata kesegala arah. - Antasida Syr 3x1

28
N.V: Trimus (-) sendok
N.VII: Tidak ada kelainan - KSR 2x1 tab/oral
N. VIII: Tidak ada kelainan - Megabal 2x1 tab/oral
N.IX, X: Tidak ada kelainan
N.XI : Tidak ada kelainan
N.XII: Tidak ada kelainan
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks

29
 - APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Ada
Defekasi: Tidak ada

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia.

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI

27 Januari Keluhan: Kepala pusing berkurang. Th/
2020 Perawatan
Status Generalis
- Bed Rest
Pukul: • Kesadaran : E4M6V5
06.00 WIB
• TD : 130/90 mmHg

30
 • HR : 87 x/menit
• RR : 21 x/menit Medikamentosa
• Temp : 37,2 oC - IVFD RL gtt 20
Nervi Cranialis x/menit
N.I: Tidak ada kelainan - Injeksi
N.II: Tidak ada kelainan Dexamethasone 3x1
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/ amp (IV)
+), isokor, reflex cahaya langsung (+/+) - Injeksi
Gerakan bola mata kesegala arah. omeprazole 1x40 mg
N.V: Trimus (-) (IV)
N.VII: Tidak ada kelainan - Flunarizine 2x5
N. VIII: Tidak ada kelainan mg/oral
N.IX, X: Tidak ada kelainan - Antasida Syr 3x1
N.XI : Tidak ada kelainan sendok
N.XII: Tidak ada kelainan - KSR 2x1 tab/oral
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan - Megabal 2x1
tab/oral
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

31
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks
- APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Ada
Defekasi: Tidak ada

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

32
 Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia.

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI

28 Januari Keluhan: Kepala pusing berkurang. Th/
2020 Medikamentosa
Status Generalis
- IVFD RL gtt 20
Pukul: • Kesadaran : E4M6V5
06.10 WIB x/menit
• TD : 130/80 mmHg

• HR : 86 x/menit - Injeksi
• RR : 20 x/menit Dexamethasone 3x1
o
• Temp : 37,1 C
amp (IV)
Nervi Cranialis - Injeksi
N.I: Tidak ada kelainan omeprazole 1x40 mg
N.II: Tidak ada kelainan (IV)
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/+), - Flunarizine 2x5
isokor, reflex cahaya langsung (+/+) mg/oral
Gerakan bola mata kesegala arah. - Antasida Syr 3x1
N.V: Trimus (-) sendok
N.VII: Tidak ada kelainan - KSR 2x1 tab/oral
N. VIII: Tidak ada kelainan - Megabal 3x1
N.IX, X: Tidak ada kelainan tab/oral
N.XI : Tidak ada kelainan - Rencana
N.XII: Tidak ada kelainan fisioterapi
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan - Rencana MRI
kepala + kontras
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis

33
 - Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks
- APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal

34
 Defekasi: Normal

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia.

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI

29 Januari Keluhan: Kepala pusing berkurang. Pasien Th/
2020 mengalami peningkatan kekuatan otot,
kelemahan anggota gerak sebelah kiri - IVFD RL aff.
Pukul: berkurang.
- Injeksi
06.10 WIB
Status Generalis Dexamethasone 3x1
• Kesadaran : E4M6V5 amp (IV)
• TD : 120/80 mmHg
- Injeksi
• HR : 88 x/menit
• RR : 19 x/menit omeprazole 1x40 mg
• Temp : 37,2 oC (IV)
- Flunarizine 2x5
Nervi Cranialis
mg/oral
N.I: Tidak ada kelainan
- Antasida Syr 3x1
N.II: Tidak ada kelainan
sendok
N.III, IV, VI: pupil bulat, refleks pupil (+/
- KSR 2x1 tab/oral
+), isokor, reflex cahaya langsung (+/+)
- Megabal 3x1
Gerakan bola mata kesegala arah.
tab/oral
N.V: Trimus (-)
- Fisioterapi
N.VII: Tidak ada kelainan
- Rencana MRI
N. VIII: Tidak ada kelainan
kepala + kontras
N.IX, X: Tidak ada kelainan
- Rencana pulang

35
N.XI : Tidak ada kelainan
N.XII: Tidak ada kelainan
Columna Vertebralis: Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperefleks
- Triceps : Normal Hiperefleks
- P. Radius : Normal Hiperefleks
- P. Ulna : Norma Hiperefleks
Refleks patologis
- Hoffman T : Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Cukup Kurang
Kekuatan : 5 3
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : Tidak ada tidak ada
- Kaki : Tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Hiperefleks
- APR : Hiperefleks Hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : Negatif Negatif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenhaim : Negatif Negatif

36
 - Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : Baik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal
Defekasi: Normal

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik
Diagnosis Topik :
Intrakranial
Diagnosis Etiologi :
space occupying lession (SOL)

Diagnosis Tambahan:
Loculated Effusion Pleura Dekstra +
Hipokalemia.

37