DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Pangkalan – Loji Desa Ciptasari Kec.Pangkalan - Karawang
Bahwa orang tersebut pada hari ………. Tanggal …………….. dinyatakan hamil, dengan
usia kehamilan …….. minggu.
Pangkalan, ……………
Pemeriksa
( …………………………. )
NIP. ………………………..