Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Pangkalan – Loji Desa Ciptasari Kec.Pangkalan - Karawang

SURAT KETERANGAN HAMIL


NO : … / …. / PKM / 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. ……………………………………………………………………………….


Umur : ………… Thn
Alamat : Kp. ………………………………………………………………………………..

Bahwa orang tersebut pada hari ………. Tanggal …………….. dinyatakan hamil, dengan
usia kehamilan …….. minggu.

Demikianlah keterangan tersebut untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan, ……………

Pemeriksa

( …………………………. )
NIP. ………………………..

Anda mungkin juga menyukai