PEMERINTAHKABUPATEN KARAWANG PEMERINTAHKABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGKALAN UPTD PUSKESMAS PANGKALAN
KECAMATAN PANGKALAN KECAMATAN PANGKALAN
Jl .Badami – Pangkalan Kp Krajan Desa Ciptasari Kecamatan Pangkalan Jl .Badami – Pangkalan Kp Krajan Desa Ciptasari Kecamatan Pangkalan

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

No : .. No : ..
Kepada Yth Kepada Yth

------------------------------- -------------------------------

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon konsul/Pemeriksaan/Pengobatan lebih lanjut, terhadap Mohon konsul/Pemeriksaan/Pengobatan lebih lanjut, terhadap
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Kp. Desa Alamat : Kp. Desa
Kecamatan Kecamatan
Anamnesa : Anamnesa :
Diagnosa : Diagnosa :
Obat yang sudah diberikan : Obat yang sudah diberikan :
Salam sejawat Salam sejawat
Pangkalan,…………………… Pangkalan,……………………
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

…………………………………….. ……………………………………..