AKADEMI KEPERAWATAN ‘AISYIYAH

PADANG
TERAKREDITASI BAN-PT No : 369/SK/BAN-PT/Akred/PT/VI/2019
TERAKREDITASI LAM-PTKes No : 1041/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2016
IZIN MENDIKNAS RI NO.238/D/0/2006
Jln. Gajah Mada Komplek Kesehatan Gunung Pangilun Telp. / 0751-7058667 Padang
e-mail: keperawatan.aisyiyah@yahoo.co.id
Website : www Akperaisyiyahpadang.Ac.id.

Nomor : /I/Akper-A/IV/2020 Padang, April 2020

Lamp : --,,--
Hal : : Pengambilan Data Awal

Kepada Yth :
Bapak /Ibu : Pimpinan /Kepala ......................................................
..............................................................................................................
Di – .....................

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat
Terlebih dahulu kami mendo’akan kepada Allah SWT, semoga Bapak /Ibu
senantiasa berada dalam keadaan sehat wal’afiat serta sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari – hari. Aamiin.
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa mahasiswa
Tk.III Akper ‘Aisyiyah Padang tahun ajaran 2019/2020 akan melaksanakan
penulisan tugas akhir yaitu Karya Tulis Ilmiah ( KTI), berkaitan dengan hal diatas
kami mohon kepada Bapak untuk dapat memberikan izin kepada mahasiswa kami
untuk pengambilan data awal di lahan wilayah kerja yang Bapak /Ibu pimpinan.
Adapun mahasiswa yang akan melakukan pengambilan data awal adalah :

Nama : .......................................................................................
Nim : .......................................................................................
Judul : .......................................................................................
.......................................................................................

Demikianlah hal sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Tembusan :
1. ...............................................................................................................
2 .................................................................................................................
 AKADEMI KEPERAWATAN ‘AISYIYAH
PADANG
TERAKREDITASI BAN-PT No : 369/SK/BAN-PT/Akred/PT/VI/2019
TERAKREDITASI LAM-PTKes No : 1041/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2016
IZIN MENDIKNAS RI NO.238/D/0/2006
Jln. Gajah Mada Komplek Kesehatan Gunung Pangilun Telp. / 0751-7058667 Padang
e-mail: keperawatan.aisyiyah@yahoo.co.id
Website : www Akperaisyiyahpadang.Ac.id.

Nomor : /I/Akper-A/IV/2020 Padang, April 2020

Lamp : --,,--
Hal : : Pengambilan Data Awal

Kepada Yth :
Bapak /Ibu : Pimpinan /Kepala ......................................................
..............................................................................................................
Di – .....................

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat
Terlebih dahulu kami mendo’akan kepada Allah SWT, semoga Bapak /Ibu
senantiasa berada dalam keadaan sehat wal’afiat serta sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari – hari. Aamiin.
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa mahasiswa
Tk.III Akper ‘Aisyiyah Padang tahun ajaran 2019/2020 akan melaksanakan
penulisan tugas akhir yaitu Karya Tulis Ilmiah ( KTI), berkaitan dengan hal diatas
kami mohon kepada Bapak untuk dapat memberikan izin kepada mahasiswa kami
untuk pengambilan data awal di lahan wilayah kerja yang Bapak /Ibu pimpinan.
Adapun mahasiswa yang akan melakukan pengambilan data awal adalah :

Nama : .......................................................................................
Nim : .......................................................................................
Judul : .......................................................................................
.......................................................................................

Demikianlah hal sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ctt. Pertinggal
 AKADEMI KEPERAWATAN ‘AISYIYAH
PADANG
TERAKREDITASI BAN-PT No : 369/SK/BAN-PT/Akred/PT/VI/2019
TERAKREDITASI LAM-PTKes No : 1041/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2016
IZIN MENDIKNAS RI NO.238/D/0/2006
Jln. Gajah Mada Komplek Kesehatan Gunung Pangilun Telp. / 0751-7058667 Padang
e-mail: keperawatan.aisyiyah@yahoo.co.id
Website : www Akperaisyiyahpadang.Ac.id.

Nomor : /I/AKPER-A/IV/2020 Padang, April 2020

Lamp : --,,--
Hal : : Mohon Izin Penelitian

Kepada Yth :
Bapak /Ibu : Pimpinan /Kepala ......................................................
..............................................................................................................
Di – .....................

Assalamu’alaikumWarahmatullahi Wabarakatuh
Terlebih dahulu kami mendoakan kepada Allah SWT, semoga Bapak /Ibu senantiasa
berada dalam keadaan sehat wal’afiat serta sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari – hari, Aamiin.
Sehubungan dengan telah selesainya ujian proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI)
mahasiswa Tk.III Akper ‘Aisyiyah Padang tahun ajaran 2019/2020, bersama ini
kami mohon kepada Ibu untuk dapat memberikan izin pada mahasiswa kami untuk
melakukan penelitian pada Instansi yang Bapak /Ibu pimpin.
Adapun mahasiswa yang akan melakukan penelitian sebagai berikut :

Nama : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Judul : ......................................................................................................
.......................................................................................................

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Tembusan :
1. ...............................................................................................................
2 .................................................................................................................
 AKADEMI KEPERAWATAN ‘AISYIYAH
PADANG
TERAKREDITASI BAN-PT No : 369/SK/BAN-PT/Akred/PT/VI/2019
TERAKREDITASI LAM-PTKes No : 1041/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2016
IZIN MENDIKNAS RI NO.238/D/0/2006
Jln. Gajah Mada Komplek Kesehatan Gunung Pangilun Telp. / 0751-7058667 Padang
e-mail: keperawatan.aisyiyah@yahoo.co.id
Website : www Akperaisyiyahpadang.Ac.id.

Nomor : /I/AKPER-A/IV/2020 Padang, April 2020

Lamp : --,,--
Hal : : Mohon Izin Penelitian

Kepada Yth :
Bapak /Ibu : Pimpinan /Kepala ......................................................
..............................................................................................................
Di – .....................

Assalamu’alaikumWarahmatullahi Wabarakatuh
Terlebih dahulu kami mendoakan kepada Allah SWT, semoga Bapak /Ibu senantiasa
berada dalam keadaan sehat wal’afiat serta sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari – hari, Aamiin.
Sehubungan dengan telah selesainya ujian proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI)
mahasiswa Tk.III Akper ‘Aisyiyah Padang tahun ajaran 2019/2020, bersama ini
kami mohon kepada Ibu untuk dapat memberikan izin pada mahasiswa kami untuk
melakukan penelitian pada Instansi yang Bapak /Ibu pimpin.
Adapun mahasiswa yang akan melakukan penelitian sebagai berikut :

Nama : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Judul : ......................................................................................................
.......................................................................................................

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ctt. Pertinggal