GIGITAN ULAR

Di Susun oleh

Kelompok IV

Budi Haryono

Isilmi Akmalia

Okta Viana

Rahmi Yunira

Sepri Diana

Sri Wulani Millyan Manggala

AKADEMI KEPERAWATAN ‘AISYIYAH PADANG

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang
adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat
menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun
bersifat spesifik terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir setiap
organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat
meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan.
Insiden kira – kira 8000 orang terkena gigitan ular berbisa setiap tahun di
Amerika Serikat, dengan lebih 98% dari gigitan mengenai ekstremitas. Sejak tahun
1960,  rata- rata 14 korban setiap tahun meninggal di Amerika Serikat karena gigitan ular,
dengan 70% kebanyakan di lima daerah serikat termasuk Texas, Georgia, Florida,
Alabama, dan California Selatan.
Bisa dari ular berbisa mengandung hialuronidase, yang menyebabkan bisa dapat
menyebar dengan cepat melalui jaringan limfatik superfisisal. Toksin lain yang
terkandung dalam bisa ular, antara lain neurotoksin, toksin hemoragik dan trombogenik,
toksin hemolitik, sitotoksin, dan antikoagulan.
Ular berbisa dibandingkan ular tak berbisa pit viper dinamakan demikian karena
memiliki ciri lekukan yang sensitif terhadap panas terletak antara mata dan lubang hidung
pada tiap sisi kepala. Pit viper juga memiliki pupil berbentuik elips, berlainan dengan
pupil bulatyang memiliki ular jenis tak bebahaya. Sebaliknya, ular karang memiliki pupil
bulat dan sedikit lekukan pada muka. Pit viper memiliki gigi taring panjang dan sederet
gigi subkaudal. Ular tak berbisa banyak memiliki gigi dibanding dengan taring dan
mempunyai dua deret gigi subkaudal. Untuk membedakan ular karang berbisa dengan
ular lain yang mirip warnanya, harus diingat bahwa ular karang memiliki hidung
berwarna hitam dan memiliki juga guratan cincin warna merah yang berdampingan
dengan warna kuning.
 Prinsip Pertolongan Pertama pada korban gigitan ular adalah, meringankan sakit,
menenangkan pasien dan berusaha agar bisa ular tidak terlalu cepat menyebar ke seluruh
tubuh sebelum dibawa ke rumah sakit. Pada beberapa tahun yang lalu penggunaan
torniket dianjurkan. Seiring berkembangannya ilmu pengetahuan kini dikembangkan
metode penanganan yang lebih baik yakni metode pembalut dengan penyangga. Idealnya
digunakan pembalut dari kain tebal, akan tetapi jika tidak ada dapat juga digunakan
sobekan pakaian atau baju yang disobek menyerupai pembalut. Metode ini
dikembangkan setelah dipahami bahwa bisa menyebar melalui pembuluh limfa dari
korban. Diharapkan dengan membalut bagian yang tergigit maka produksi getah bening
dapat berkurang sehingga menghambat penyebaran bisa sebelum korban mendapat
ditangani secara lebih baik di rumah sakit

1.2 TUJUAN

1. Tujuan Umum
Memahami dan memberikan asuhan keperwatan pada klien dengan gigtan ular
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang definisi gigtan ular
b. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang etiologi gigtan ular
c. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang patofisiologi gigtan ular
d. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang manifestasi Klinis gigtan ular
e. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang penatalaksanaan gigtan ular
f. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang Web of Cause gigtan ular
g. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang asuhan keperawatan gigtan ular
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Gigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.
Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang adalah
merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan
beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik
terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-
kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan
keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana
binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan
melumpuhkan mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat
defensive dan bertujuan mengusir predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak
lebih sedikit jaringan
Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa
dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah
yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan
bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian
bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi
tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas
enzimatik.

2.2 Etiologi
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae.
Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan. Banyak
bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang
tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam
waktu 8 jam.
Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :
a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)
Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan
merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma
lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut
(hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya
perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar
luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-
tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran
dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan
melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa
ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.
c. Bisa ular yang bersifat Myotoksin
Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.
Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan
sel-sel otot.
d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin
Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
e. Bisa ular yang bersifat cytotoksin
Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya
kardiovaskuler.
f. Bisa ular yang bersifat cytolitik
Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat
gigitan.
g. Enzim-enzim
Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bias
2.3 Patofisiologi
Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut
menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti,
sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.
Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang
berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran
pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.
Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat
mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok
hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.
3. Anatomi dan Fisiologi Kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 %
berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg, Luasnya sekitar 1,5 – 1,9 m2.
Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan
jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit
bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak
kaki, punggung, bahu.
Kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis
yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang
berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan
ikat.
ANATOMI KULIT

FISIOLOGI KULIT
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai
barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah
diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena
banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan
pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh
hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat,
insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan
dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi
vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan
melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan
aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan
vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. Kulit memiliki banyak
fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat
dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh
(termoregulasi), dan pembentukan vitamin D. (Djuanda, Adhi, dkk. 2007).
2.4 Derajat gigitan ular
a. Derajat 0
- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm
b. Derajat I
- Bekas gigitan 2 taring
- Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm
- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam
c. Derajat II
- Sama dengan derajat I
- Petechie, echimosis
- Nyeri hebat dalam 12 jam
d. Derajat III
- Sama dengan derajat I dan II
- Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh
e. Derajat IV
- Sangat cepat memburuk

2.5 Manifestasi klinis

Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan
ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena
darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).
Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa,
yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan
5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (matirasa), paralysis(kelumpuhan
otot), pulselesness (denyutan).
Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :

a. Gigitan Elapidae
Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai,
coral snakes, mambas, kraits), cirinya:
1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku
pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.
3) 15 menit setelah digigit ular  muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis
urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah
menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah,
pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24
jam.
b. Gigitan Viperidae/Crotalidae
Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:
1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di
dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.
2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.
3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam
waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.
c. Gigitan Hydropiidae
Misalnya, ular laut, cirinya:
1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri
menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria
yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal
rusak, henti jantung.
d. Gigitan Crotalidae
Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:
1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di
daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae
antivenin.
 2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.

Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori:

a. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa
sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat
berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan
sekitar sisi gigitan luka.
b. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat
menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen.
Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka
yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan
kematian.
c. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem
saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan
otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya,
korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.
d. Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa
elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area
tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba
menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal.
e. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban,
menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.

2.6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah

lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu
tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, BUN dan
elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah
merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.
2.7 Penatalaksanaan

a. Prinsip penanganan pada pasien gigitan ular:

1) Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.
2) Menetralkan bisa.
3) Mengobati komplikasi.
b. Pertolongan pertama
Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari
pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT,
yaitu:
R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban,
kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat
menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.
I:  Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak
berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan
tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau
kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan).
G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.
T:  Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul  ada
korban.
c. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan):
Balut tekan pada kaki:
1) Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.
2) Keringkan sekitar luka gigitan.
3) Gunakan pembalut elastis.
4) Jaga luka lebih rendah dari jantung.
5) Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas.
6) Biarkan jari kaki jangan dibalut.
7) Jangan melepas celana atau baju korban.
8) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat
aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).
9) Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.
 Balut tekan pada tangan:
1) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).
2) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.
3) Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.
4) Pasang papan sebagai fiksasi.
5) Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

2.8 Komplikasi

a. Syok hipovolemik
b. Edema paru
c. Kematian
d. Gagal napas
 BAB III

Askep Teoritis

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEDARURATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Klien

Keseluruhan identitas pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
agama, suku, diagnosa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor medical record,
dan lain-lain.

b. Identitas Penanggun Jawab

Keleseluruhan identitas penanggun jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, dan hubungan
dengan pasien.

c. Keluhan Utama Adanya mual, muntah, nyeri, merah dan oedem pada daerah gigitan, nyeri
diserta demam, gatal-gatal, sesak nafas.

d. Riwayat Penyakit Sekarang Bagian ekstremitas digigit ular terasa panas disertai sesak nafas.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik bagian ekstremitas klien ditemukan bekas gigitan luka yang
sudah membengkak, dimana pembengkakan tersebut sudah mengalami perubahan warna.

e. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya, dan tidak
ada riwayat pemakaian obat-obatan.

f. Riwayat Penyakit Keluarga Ditanyakan adanya keluarga yang menderita penyakit yang sama.
g. Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual Adanya kecemasan dengan kondisinya sekarang, memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya dan kooperatif pada tindakan yang diberikan oleh
dokter dan perawat, bagaimana kegiatan spiritual.
PRIMARY SURVEY

a. Airway 

Jalan nafas bersih 

Tidak ada sumbatan jalan nafas 

Tidak ada sputum 

Tidak ada darah

b. Breathing 

Peningkatan frekuensi pernafasan 

Napas dangkal 

Distress pernapasan 

Kelemahan otot pernafasan 

Kesulitan bernafas : sianosis 

Penggunaan otot bantu pernafasan

c. Circulation 

Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takicardia 

Pendarahan di ekstremitas kiri karena gigitan ular 

Akral dingin 

Sakit kepala 

Pingsan 

Berkeringat banyak 

Pusing, mata berkunang-kunang 

CRT > 3 detik 

Sianosis 

Bunyi jantung : normal S1 dan S2, HR menurun.

d. Disability 

Dapat terjadi penurunan kesadaran (E4V4M5) 

Kesadaran : somnolen 

Pupil : isokor (2mm)

e. Exposure 

Tidak ada perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka, memar.

SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan Fisik

b. Keadaan Umum

Kesadaran : somnolen, GCS : 13 TTV = TD : Normal / Hipertensi (n: 120/80 mmHg); Suhu :
36,0oC - 37,0oC; Nadi : 60-100 x/mnt; RR : Normal/ meningkat (n : 16-20 x/mnt).

c. Keadaan Khusus

1. Kepala

Bentuk kepala : Mesochepal

Rambut : bersih

Warna rambut : Hitam tidak beruban

Kebersihan : Bersih

2. Mata Letak : Simestris

Konjungtiva : Normal

Sklera : Normal

Oedema : Ada

Jarak pandang : berkunang – kunang

3. Hidung

Bentuk : Simestris

Secret : Tidak ada

Penciuman : Normal

Kebersihan : Bersih

4. Telinga

Letak : Simestris

Pendengaran : Normal

Kebersihan : bersih

5. Mulut dan gigi

Mukosa : Lembab

Bibir : Normal

Caries : Tidak ada gigi

Lidah : Bersih

6. Leher

Refleks telan : Normal

Tiroid : tidak ada pembekakan

7. Dada :

• Paru-paru :

Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas

Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler

• Jantung :

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI

Perkusi : Pekak

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

8. Abdomen :

Bentuk : Simestris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan hepar, gastic dan pembesaran

Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi : Tympani

9. Genital

Jenis kelamin : Normal, tidak ada kelainan

Kateter : tidak ada

10. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada edema
Bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan otot kaki dextra, nyeri pada luka.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan proses toksikasi/ terputusnya kontuinitas jaringan kulit

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh

c. Hipertemia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, efek langsung dari

sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature, proses infeksi.  

N Diagnosa NOC NIC

O
1 Nyeri b/d proses toksikasi atau Setelah dilakukan Manajemen  Nyeri
terputusnya kontunitas jaringan kulit tindakan keperawatan Aktivitas
selama……
1. Lakukan
diharapkan nyeri klien
pengkajian nyeri
bwerkurang dengan
secara menyeluruh
kriteriahasil:
meliputi lokasi,
1. Mengetahui faktor durasi, kualitas,
penyebab nyeri 2. keparahan nyeri dan
Mengetahui faktor  pencetus
permulaan terjadinya nyeri.
nyeri 3. Menggunakan
2. Observasi
tindakan  pencegahan
ketidaknyamanan
4. Melaporkan gejala
non verbal. 3. ajarkan
5. Melaporkan kontrol
untuk teknik
nyeri
nonfarmakologi
misal relaksasi, guide
imajeri, terapi musik,
distraksi.

4.Kepasien terhadap
ketidaknyamanan
misal suhu,
lingkungan, cahaya,
kegaduhan. ndalikan
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon

5.Kolaborasi :
pemberian Analgetik
 sesuai indikasi

2 Resiko tinggi infeksi b/d ketidakkuatan Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik

pertahan tubuh tindakankeperawatan aseptif
selama……pasien
2.Batasi pengunjung
tidakmengalami
bila perlu
infeksi dengan
kriteriahasil: 3.Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
1.Klien bebas dari
tindakankeperawatan
tanda dan
gejalainfeksi 4.Tingkatkan intake
nutrisi
2.Menunjukkan
kemampuan 5.Berikan terapi
untukmencegah antibiotik:..................
timbulnya infeksi ...............

3.Jumlah leukosit 6.Monitor tanda dan

dalam batasnormal gejala infeksi
sistemik dan lokal
4.Menunjukkan
perilaku hidupsehat 7.Pertahankan teknik
isolasi k/p
5.Status imun,
gastrointestinal,genito 8.Monitor adanya
urinaria dalam luka
batasnorma
9.Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap 4
jam

3 Hipertemia b/d peningkatan Setelah dilakukan 1.Monitor suhu

metabolisme, efek langsung dari tindakankeperawatan sesering mungkin
sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, selama………..pasien
perubahan pada regulasi temperature, menunjukkan :Suhu 2.Monitor warna dan
proses infeksi. tubuh dalam batas suhu kulit
normaldengan
3.Monitor tekanan
kreiteria hasil:
darah, nadi dan
1.Suhu 36–37C RR

2.Nadi dan RR dalam 5.Monitor intake dan

rentangnormal output

3.Tidak adaperubahan 6.Berikan anti

warnakulit dan tidak piretik:Kelola
ada pusing,merasa Antibiotik:…………
nyaman
7.Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa