………
ALASAN KUNJUNGAN :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Status Psikologis :
◻ Tenang Cemas Takut Marah Sedih
◻ Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke…………………… Lain-lain, sebutkan .............................................
STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan...................................................................................................... .............
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul......................
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul................................ Tidak
SKRINING NYERI :
(..........................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar