ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tn.

J DENGAN HALUSINASI
DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
GAMBUT, 2019

Tanggal pengkajian : 07 September 2019

Jam : 14.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial )    : Tn. J
-     Usia / tanggal lahir                  : 40 Tahun
-     Jenis kelamin                         : Laki-Laki
-     Alamat :Jl. Kelayan B,Gg.Gembira, Rt.015/002,Kelayan
Tengah, Banjarmasin Selatan, Kota
Banjarmasin, Kalimantan Selatan
-     Suku / bangsa                             : Banjar/ Indonesia
-     Status pernikahan                          : Belum Menikah
-     Agama / keyakinan                         : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Buruh
-     Diagnosa medik                               : F.20.0 (skizoprenia Paranoid)
-     No. medical record                   : 02.74.xx
-     Tanggal masuk                         : 04 September 2019
-     Penanggung jawab
-     Nama                                             : Ny.I
-     Usia                                            : 61 Tahun
-     Jenis kelamin                                : Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan  :-
-     Hubungan dengan klien              : Ibu klien

II. ALASAN MASUK & KELUHAN UTAMA:

Pada saat pengkajian klien mengatakan dia sering mendengar tetangga mengganggunya ,
dengan mengetok pintu rumah serta memukul seng , kemudian klien mencoba untuk
menyiramnya dengan air,klien mengatakan juga sering melihat bahwa yang
mengganggunya itu terkadang juga suka mengikutinya ketika berjalan . kemudian ketika
di rs klien mengatakan dia juga sering melihat ada orang yang sering melintas dan
mengatakan untuk menyuruh meminum obat .
Pada saat pengkajian pada mata klien tampak lingkar hitam karna klien mengatakan
sangat susah tidur ketika malam hari .
III.  Faktor Presipitasi dan Predisposisi
1. Faktor Presipitasi
Saat di tanya tentang keluarga, klien mengatakan baik-baik saja

2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya  tidak
Sebelumnya klien sudah pernah dirawat di RS Jiwa sambaing lihum
Pengobatan sebelumnya.
Berhasil  kurang berhasil  tidak berhasil 
Saat ditanya tentang riwayat kesehatan jiwa masa lalu, klien mengatakan sudah
pernah dirawat sebelumnya , klien mampu beradaptasi namun masih ada gejala-
gejala sisa .
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual
c. Penolakan

d. Kekerasan dalam keluarga

e. Tindakan kriminal

Jelaskan : Saat ditanya tentang riwayat aniaya dan kekerasan, klien mengatakan tidak
pernah melakukan kekerasan , klien hanya marah biasa karna merasa diganggu oleh
tetangganya
MASALAH KEPERAWATAN : -

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya  Tidak 

Saat ditanya, klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa
MASALAH KEPERAWATAN : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Saat ditanya mengenai pengalam masa lalu yang tidak menyenangkan, klien hanya
diam dan tampak bingung
MASALAH KEPERAWATAN : -

V. FISIK
1. Tanda vital : TD :110/70 mmHg HR :72 x/m RR : 23x/m T : 36,2
2. Ukur : TB : ± 165 BB : ± 60 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : -
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah

VI.     PSIKOSOSIAL

1. Genogram (dapat dilampirkan)

Saat ditanya tentang keluarga, klien hanya diam dan tampak bingung

Keterangan :

= Klien

------ = klien tinggal bersama ayah dan ibu kandung

 = laki-laki

= perempuan

= meninggal

= menikah
= keturunan

Jelaskan : Tidak ada informasi.

MASALAH KEPERAWATAN : -

2. Konsep diri
a Gambaran diri : Saat ditanya tentang gambaran dirinya, klien tampak bingung , klien
mengatakan biasa-biasa saja terhadap bagian tubuhnya .dan tidak ada
bagian tertentu yang disukainya,
b. Identitas : Klien mengatakan sebelum dirawat dirinya hanya dirumah bersama
dengan ibunya , dan juga terkadang bekerja sebagai buruh . klien
mengataan biasa-biasa saja terhadap apa yang ada pada dirinya`
c. Peran : Di Rumah sakit klien mudah dalam berinteraksi dengan pasien
lainnya, namun terkadang klien juga terlihat bingung dan gelisah.
d. Ideal diri : Klien hanya berharap cepat pulang
e. Harga diri : Hubungan klien dengan lingkungan sekitar cukup baik klien tampak
mudah berbaur dengan pasien-pasien yang lainnya

MASALAH KEPERAWATAN : -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Saat ditanya, klien mengatakan ibunya lah yang sangat berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Saat di rumah sakit, klien mudah
berinteraksi dan bergabung dengan kelompok.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Tidak ada,klien tampak mampu
bersosialisasi dengan pasien lain.
MASALAH KEPERAWATAN : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
MASALAH KEPERAWATAN : -
: Klien beragama Islam
: Tidak dapat dikaji , selama di rumah sakit klien tidak
melakukan kegiatan ibadah.
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : baju klien tampak berantakan, kancing baju klien juga tidak sesuai, kuku
tampak panjang, hitam dan kotor, klien kadang tampak menggaruk-garuk
bagian tubuh tertentu.
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis  Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Saat ditanya, klien mampu menjawab namun agak lambat dan berpikir terlebih
dahulu
MASALAH KEPERAWATAN : -
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang  Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak gelisah dan tidak tenang , karena klien terkadang melihat serta
mendengar ada orang yang mengikutinya
MASALAH KEPERAWATAN : Halusinasi

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa  Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : Saat diobservasi, ekspresi klien tampak khawatir , dan ketika ditanya klien
mengatakan takut terganggu jika tiba-tiba ada suara atau bayangan yang
mengikutinya lagi
MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi

5. Afek

 Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Respon klien tampak sesuai

MASALAH KEPERAWATAN : -
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-)  Defensif Curiga

Jelaskan : Klien nampak selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
bahwa apa yang dia lihat dan dengar itu adalah nyata
MASALAH KEPERAWATAN : Halusinasi

7. Persepsi

 Pendengaran  Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan : klien terkadang nampak bicara sendiri dan senyum-senyum sendiri , klien
tampak gelisah dan was-was dengan sekitar
MASALAH KEPERAWATAN : Halusinasi pendengaran , Halusinasi penglihatan
8. Proses Pikir

 sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Bicara cepat /logorea

Jelaskan : klien berbicara agak berbelit-belit namun masih bisa mencapai tujuan
pembicaraan
MASALAH KEPERAWATAN : -

9. Isi Pikir
 Obsesi Fobia pesimisme

Rendah diri ide yang terkait pikiran magis

Waham :

Agama Somatikk kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien nampak selalu merasa bahwa memang benar-benar ada orang yang
mengganggunya
MASALAH KEPERAWATAN : Koping individu tidak efektif
10. Tingkat kesadaran

 Compos mentis Apatis somnolen Sopor Koma

waktu tempat orang Disorientasi

Jelaskan : Klien teroirientasi baik, tidak ada yang disorientasi. Sadar penuh (GCS: E4, V5,
M6)
MASALAH KEPERAWATAN : -

11. Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mampu mengingat kejadian-kejadian yang telah lama

MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan daya ingat

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih  tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : Klien tampak susah memahami pertanyaan

MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan konsentrasi

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan saat ditanya mandi dulu atau makan dulu
klien menjawab mandi terlebih dulu
MASALAH KEPERAWATAN : -

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien tidak menyadari bahwa apa yang dialaminya adalah halusinasi semata ,
klien merasa bahwa semua itu adalah nyata
 MASALAH KEPERAWATAN : halusinasi

VIII.   Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

 Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

Klien bisa makan dan minum dengan mandiri
2. BAB/BAK

 Bantuan minimal Bantual total Mandiri

Saat dikaji klien BAB dan BAK dengan mandiri di wc
3. Mandi

 Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

Klien mandi dengan mandiri , klien akan langsung ke kamar mandi jika dikatakan
sudah jamnya untuk mandi mau pagi ataupun sore.
4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal Bantual total  Mandiri

Klien bisa menggunakan pakaian sendiri , mengancing baju, serta menyisir rambut.

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 14.30 s/d 15.30 (1 jam)


Tidur malam lama : tidak menentu karna klien kerap kali terbangun serta susah untuk
tidur lagi


Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Klien hanya berbaring dikasurnya dan terkadang duduk atau berbincang-bincang
dengan teman dikamarnya.

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal Bantual total

Klien mampu mengambil obat serta air minum sendiri,tanpa harus dengan bantuan.

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

Belum dapat dikaji

8. Kegiatan di dalam rumah

 
Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah  Ya tidak


Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya  tidak

Tidak ada informasi

9. Kegiatan di luar rumah


Belanja Ya tidak

Transportasi Ya  tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : -
MASALAH KEPERAWATAN : -

IX.          Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Jelaskan : -
MASALAH KEPERAWATAN : -

XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

1. Masalah dengan kelompok

Saat berada di RSJ Sambang Lihum klien terlihat bisa berbaur,kadang berbicara
dengan teman kelompoknya,
 MASALAH KEPERAWATAN :tidak ada masalah

2. Masalah dengan lingkungan

Saat ditanyai mengenai hubungan klien dengan lingkungan, klien menjawab
biasa saja . hanya saja klien tampak bosan berada dirumah sakit.
MASALAH KEPERAWATAN :tidak ada masalah

3. Masalah dengan pendidikan

Saat ditanyai mengenai status pendidikan klien menjawab dia tidak
menyelesaikan sekolah
MASALAH KEPERAWATAN :-

4. Masalah dengan pekerjaan

Saat ditanyai mengenai status pekerjaan klien menjawab bahwa ketika dirumah
dia sempat bekerja
MASALAH KEPERAWATAN :-

5. Masalah dengan perumahan

Saat ditanyai mengenai tempat tinggal klien mengatakan ketika dirumah dia
sering di ganggu oleh tetangganya yang suka memukul-mukul seng rumah
MASALAH KEPERAWATAN :halusinasi

6. Masalah ekonomi
Saat ditanyai mengenai keuangan klien tampak bingung , tetapi kemudian klien
menjawab bahwa keluarganya lah yang menanggung biaya ekonominya.
MASALAH KEPERAWATAN :-

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Saat ditanyai mengenai pelayanan kesehatan kedepannya klien tampak bingung
MASALAH KEPERAWATAN :-

XII. Pengetahuan kurang tentang

 Penyakit jiwa  system pendukung

 Faktor presipitasi  penyakit fisik

 
Koping obat-obatan
 Klien tampak bingung ketika ditanya
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit pengetahuan

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F.20.0

Terapi :
No. Nama dan dosis Indikasi Kontra indikasi Efek Samping
1 Lorazepam 2mg Klien dengan Pada pasien Ngantuk ,
(2x1) kecemasan dengan pusing ,
hipersensitivitas, vertigo ,tekanan
dan beberapa darah rendah ,
keadaan lain keseimbangan
seperti glaucoma terganggu ,
akut sudut sempit . terasa lelah dan
perhatian khusus lemah ,
harus diberikan disorientasi ,
pada pasien tremor , kejang ,
menyusui , disartia , mual ,
gangguan ginjal , konstipasi ,
dan gangguan perubahan nafsu
hepar . makan , sleep
apnea ,
impotensi ,
depresi , reaksi
paradox, muncul
gagasan untuk
bunuh diri ,
ganggua
pernapasan ,
gangguan
penglihatan
,mata dan kulit
menguning ,
reaksi
hipersensitivitas.
2 Haloperidol 5 mg gejala skizofrenia Wanita hamil,
(2x5) dan masalah wanita menyusui,
 Mulut
perilaku, atau gangguan jantung, terasa kering,
emosional, serta hati, ginjal,
masalah kejiwaan penyakit pembuluh Perubahan berat
lainnya darah, masalah badan
prostat, myastheni
a gravis, depresi,  Sakit
tumor kelenjar kepala,
adrenal, glaukoma,
epilepsi, penyakit  Sakit
kuning, dan
perut,
penyakit
Parkinson,gg.  Sulit
pernapasan, buang air kecil,
demensia, adanya
alergi obat.  Perubaha
n suasana hati,
  Masalah
menstruasi
 Pandang
an buram,
 Gemetar,
 Konstipa
si,
 Sulit
tidur,
 Detak
jantung
berdebar,
 Payudara
membesar,
 Hidung
tersumbat,
 Perubaha
n kemampuan
seksual,

3 THP 2 mg
Mengobati Wanita Konstipa
(2x2)
‘efek hamil, wanita si
samping extrapyrami menyusui, Harap Pusing
dal’ yang tidak berhati-hati bagi Sulit
diinginkan akibat penderita buang air kecil
obat tertentu gangguan hati, Mulut
gangguan ginjal, kering
psikosis, tekanan Pandang
darah tinggi, an buram
glaukoma, myasth Mual
enia gravis,
prostat, konstipasi,
gangguan jantung,
atau pembuluh
darah.
XIV. ANALISA DATA
Hari /Tanggal:
NO DATA MASALAH
DS:
1. - Klien mengatakan mendengar bisikan orang yang Halusinasi pendengaran
menyuruhnya untuk meminum obat dan penglihatan
- Klien mengatakan kadang ada sosok orang yang suka
mengikutinya seperti bayangan
DO:
- Klien terlihat gelisah memandang kearah sekitar
- Kontak mata tidak dapat dipertahankan
- Klien kadang tampak berbicara sendiri
- Klien kadang tampak tersenyum sendiri
2. DS :
- Defisit perawatan diri
DO :
- Klien tampak tidak rapi
- Kancing baju klien juga tidak sesuai
- kuku tampak panjang, hitam dan kotor, klien kadang
tampak menggaruk-garuk bagian tubuh tertentu .

3. DS:
- Saat ditanya, klien kadang tampak bingung memahami Gangguan konsentrasi
pertanyaan
DO:
- Klien tak mampu berhitung dengan cepat
- Klien tidak mampu mengingat kejadian-kejadian yang
telah lama
XV. POHON MASALAH

Defisit Perawatan Diri Halusinasi

Isolasi Sosial

Menarik diri

Malu, merasa bersalah

Gg. Konsep Diri:

Harga Diri Rendah (HDR)

Respon Konsep Diri Mal Ketidakefetifan koping

Adaptif individu

Mekanisme koping Mal adaptif

Sumber Koping <

Faktor Presipitasi Faktor predisposisi

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. Defisit Perawatn Diri
3. Gangguan konsentrasi

XVII. INTERVENSI
TUJ.UMUM
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
DAN KHUSUS
1 Halusinasi TU : Setelah melakukan . Bina hubungan saling percaya antara
Klien 3 kali pertemuan perawat dengan pasien.
dapat mengontrol dirarapkan pasien
halusinasi mampu (Sapa klien dengan ramah, perkenalkan
mempraktekan nama, tanyakan nama pasien, buat
yang sudah kontrak, tanyakan perasaan pasien.
dipelajari pasien
TK : Kriteria hasil: 2.1.Adakan kontak secara sering dan
1) klien dapat 1. Klien dapat singkat
membina membina
 hubungan saling hubungan saling
percaya dengan percaya 2.2.Observasi tingkah laku klienterkait
perawat 2. Mampu cara dengan halusinasinya.
2) Klien dapat mengontrol
mengontrol halusinasi 2.3.Diskusikan dengan klienapa yang
halusinasi dengan cara dirasakan dan beri kesempatan
dengan menghardik klienmengungkapkan perasaannya.
menghardik 3. mampu cara
3) Klien dpat mengontrol 2.4.Diskusikan dengan klienapa yang
mengontrol halusinasi dilakukan untuk menghadapi halusinasi
halusinasi dengan minum
dengan minum obat teratur 3.1. Identifikasi cara yang dilakukan jika
obat teratur 4. mampu cara terjadi halusinasi
4) Klien dapat mengontrol
mengontrol halusinasi 3.2.Diskusikan caramengontrol halusinasi
halusinasi dengan cara
dengna bercakap-cakap 3.3.Bantu klienmemilih cara yang sudah
bercakap-cakap 5. mampu cara diajarkan
5) Klien dapat mengontrol
mengntrol halusinasi 3.4.Beri kesempatan untuk melakukan
halusinasi dengan cara yang dipilih
dengan melakukan
melakukan kegiatan harian 3.5.Jika berhasil beri pujian
kegiatan mampu cara
mengontrol 4.1.Diskusikan dengan klienmanfaat dan
halusinasi dengan kerugian tidak minum obat
melakukan
kegiatan harian 4.2.Pantau kliensaat penggunaan obat
yang sudah
dijadwalkan 4.3.Beri pujian jika klienmenggunakan
obat dengan benar

4.4.Diskusikan akibat berhenti minum

obat
2 Defisit Perawatn Kien mampu Setelah dilakukan Bina hubungan saling percaya
Diri merawat dirinya tindakan SP 1
sendiri keperawatan - Identifikasi masalah perawatan diri,
selama 6 kali berdandan, makan dan minum serta
pertemuan untuk BAB/BAK
SP 1, 4 kali - Jelaskan pentingnya kebersihan diri
pertemuan untuk - Latih cara menjaga kebersihan diri:
SP 2, 5 kali mandi dan ganti pakaian, sikat gigi,
pertemuan untuk cuci rambut dan potong kuku
SP 3, 4 kali - Masukan pada jadwal kegiatan untuk
pertemuan untuk latihan mandi, sikat gigi (dua kali per
SP 4, 3 kali hari), cuci rambut (dua kali per
pertemuan untuk minggu), dan potong kuku (satu kali
SP 5 klien mampu per minggu)
merawat dirinya SP 2
sendiri dengan - Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri
kriteria hasil : pujian.
1. Klien dapat - Jelaskan cara dan alat berdandan
membina - Latih cara berdandan setelah
hubungan kebersihan diri : sisiran rias muka
saling percaya untuk wanita, sisiran cukuran untuk
2. Klien mampu pria
mandi dengan - Masukan pada jadwal kegiatan untuk
mandiri kebersihan diri dan berdandan
3. Klien mampu SP 3
merapikan - Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan
rambut dengan berdandan. Beri pujian
mandiri - Jelaskan cara dan alat makan minum
4. Klien mampu - Latih cara makan dan minum yang
berdandan baik
dengan mandiri - Masukan pada jadwal kegiatan untuk
5. Klien mampu kebersihan diri, berdandan dan makan
makan dan dan minum yang baik
minum dengan SP 4
 mandiri - Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
6. Klien mampu berdandan, makan dan minum. Beri
melakukan pujian
toileting - Jelaskan cara eleminasi atau toleting
dengan mandiri yang baik
- Latih eliminasi dan toileting yang baik
- Masukan pada jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri, berdandan dan makan,
minum dan toileting (BAB/BAK).
SP 5
- Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum,
BAB/BAK. Beri pujian
- Latih kegiatan harian
- Nilai kemampuan yang telah mandiri
- Nilai apakah perawatan diri telah baik

XVIII. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam IMPLEMENTASI EVALUASI