YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : ............................................. Nama Suami : ........................................
Umur : ............................................. Umur : ........................................
Suku/Bangsa : ............................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : ............................................. Agama : ........................................
Pendidikan : ............................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ............................................. Pekerjaan : ........................................
Alamat Rumah : ............................................. Alamat Rumah : ........................................
Telepon : ............................................. Telepon : ........................................

B. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : ................................ Pukul : ......................
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : ......................................... tahun
b. Siklus menstruasi : ......................................... hari (teratur/tidak teratur)
c. Lama : ......................................... hari
d. Banyak darah : .........................................
e. Konsistensi : .........................................
f. Disminorhea : ......................................... (sebelum / selama / sesudah menstruasi)
g. Flour Albus : ......................................... (sebelum /sesudah menstruasi)
Warna ..................... Bau ....................... Gatal.......................
h. HPHT : .........................................
i. TP : .........................................
3. Tanda-tanda bersalin :
a. Kontraksi : .......................... Sejak Tanggal : ........................
b. Frekuensi : .......................... X / 10 menit Lamanya : ........................ detik
c. Kekuatan : .......................... Lokasi : .........................
d. Darah dan lendir : [ ]ada [ ]tidak ada
e. Air Ketuban : [ ]ada [ ]tidak ada Jumlah : ........... Warna : .................
f. Darah : [ ]ada [ ]tidak ada Jumlah : ........... Warna : .................

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
4. Status Perkawinan
a. Kawin : Ya / Tidak
b. Lama perkawinan: .................. tahun
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu:
G: ....... P: ........ A: ........
Hamil Usia Persalinan Anak Ket.
No ke Kehamila Penolong Jenis P. Temp. Penyulit JK BB TB ASI H/M
n

6. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Klien Keluarga
1. Jantung
2. Hipertensi
3. Hepar / hepatitis
4. Diabetes Mellitus
5. Penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS
6. Campak
7. Malaria
8. Tuberkulosis (TBC)
9. Lain-lain
Ketunan kembar : .............................................................................................................................
Dari pihak siapa : .............................................................................................................................
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hamil yang ke .................... dengan usia kehamilan ........................... minggu.
b. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan ................. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
 [ ] kurang dari 10 kali
 [ ] lebih dari 10 sampai 20 kali
 [ ] lebih dari 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :
 [ ] kurang dari 15 detik
 [ ] lebih dari 15 detik
Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan :
.................................................................................................................................
c. Selama hamil memeriksakan kehamilan di ........... berapa kali .....................
8. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini [ ] Direncanakan [ ] Tidak direncanakan [ ] Diterima [ ] Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : .............................................................................
c. Emosional ibu saat pengkajian : [ ]stabil [ ]labil
d. Jenis kelamin yang diharapkan : [ ]♀ [ ]♂
e. Perilaku kesehatan : Merokok [ ] ya [ ] tidak

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
 Alkohol [ ] ya [ ] tidak
Narkoba [ ] ya [ ] tidak
Obat / jamu [ ] ya [ ] tidak
f. Ibadah / Spiritual : Patuh / tidak patuh
g. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin: .....................................................................
9. Riwayat KB
[ ] pernah [ ] belum pernah
Mulai KB : ……………….. Jenis KB : ……………………..
Lama : ……………….. Kapan berhenti : ……………………..
Alasan : ...............................................................................................................
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan
Sebelum hamil : .............................................................................................................................
Selama hamil : .............................................................................................................................
Minum
Sebelum hamil : ............ gelas /hari Selama hamil : ............ gelas /hari
b. Pola Eliminasi
BAK
Sebelum hamil : ............ x/hari Warna : Bau :
Selama hamil : ............ x/hari Warna : Bau :
BAB
Sebelum hamil : ............ x/hari Warna : Konsistensi :
Selama hamil : ............ x/hari Warna : Konsistensi :
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum hamil : Tidur siang : ........... jam/hari Tidur malam : ........... jam/hari
Selama hamil : Tidur siang : ........... jam/hari Tidur malam : ........... jam/hari
d. Pola Aktifitas
Sebelum hamil : .............................................................................................................................
Selama hamil : .............................................................................................................................
e. Personal Hygiene
Mandi : ............ x/hari keramas : ............ x/hari
Gosok gigi : ............ x/hari Ganti pakaian Dalam : ............ x/hari
f. Seksualitas : .............................................................................................................................
11. Riwayat Imunisasi
Imunisasi : TT : [ ] pernah [ ] belum pernah
Tanggal : TT1 : .............. TT2 : ................. TT3 : ................. TT4 : ................ TT5 : ..................
12. Riwayat KB
[ ] pernah [ ] belum pernah
Jenis KB : .............. Mulai KB : ...............

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
 Kapan berhenti : .............. Alasan berhenti : ...............
B. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : .........................
b. Tekanan darah : ............ mmHg
c. Suhu : ............ ºC
d. Nadi : ............ x/menit
e. RR : ............ x/menit
f. BB (pertama periksa) : ............ Kg
g. BB (sekarang saat periksa) : ............ Kg
h. TB : ............ cm
i. Lingkar lengan atas: ............ cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan rambut
warna rambut : ...............................................................................................
Distribusi : ...............................................................................................
Kebersihan : ...............................................................................................
Kekuatan : ...............................................................................................
Kulit kepala : ...............................................................................................
b. Muka : wajah : pucat / oedem
Chloasma gravidarum : ada / tidak ada
c. Mata : Conjungtiva : pucat / merah muda
Sklera : putih / kuning
Pupil : isokor / anisiokor / miosis / midriasis
Reaksi cahaya : positif / negatif
d. Mulut dan Gigi : Gigi : karies / trismus / perdarahan gusi
Mukosa bibir : stomatitis
Lidah : bersih / kotor
e. Hidung : Kesimetrisan : [ ]simetris [ ]tidak simetris
Secret : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemampuan penciuman : [ ]baik [ ]tidak baik
f. Telinga : Kesimetrisan : [ ]simetris [ ]tidak simetris
Serumen : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemampuan pendengarn : [ ]baik [ ]tidak baik
g. Leher : Pembesaaran kelenjar tiroid : [ ]ada [ ]tidak ada
Pembesaran vena jagularis : [ ]ada [ ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [ ]tidak ada
Kesimetrisan Trakea : [ ]simetris [ ]tidak simetris
h. Axila : Pembesaran KGB : [ ]ada [ ]tidak ada
i. Dada : Pergerakan dada : [ ]reguler [ ]irreguler

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
 j. Mammae : Kesimetrisan : [ ]simetris [ ]tidak simetris
Benjolan abnormal : [ ]ada [ ]tidak ada
Hiperpigmentasi areola : [ ]ada` [ ]tidak ada
Keadaan puting susu : [ ]menonjol [ ]datar
[ ] tenggelam kedalam
Cairan yang keluar : .................................................................
k. Abdomen Pembesaran
: .................................................................
Warna / hiperpigmentasi : .................................................................
Turgor kulit : .................................................................
Bekas luka / operasi : [ ]ada [ ]tidak ada
Linea (nigra/alba) : [ ]alba [ ]nigra [ ]tidak ada
Striae (livida / ablican) : [ ]livida [ ]albican [ ]tidak ada
TFU : .................................................................................................
Leopold I : .................................................................................................
Leopold II : .................................................................................................
Leopold III : .................................................................................................
Leopold IV : .................................................................................................
Kontraksi : Intensitas : [ ]sedang [ ]kuat
: Lama : .......................... detik
: Frekuensi : .......................... X dalam 10 menit
: DJJ : ......................... x/menit
: Bising usus : [ ]positif [ ]negatif
: TBBJ : ......................... gr
: Pembesaran Liver : [ ]ada [ ]tidak ada
: Pembesaran Limpa : [ ]ada [ ]tidak ada

l. Pemeriksaan Ginjal : Ketuk costavertebra : [ ]sakit [ ]tidak sakit

m. Genetalia : Warna vulva vagina

: .................................................................
Kebersihan : [ ]bersih [ ]tidak bersih
Luka parut : [ ]ada [ ]tidak ada
Varises : [ ]ada [ ]tidak ada
Kemerahan : [ ]ada [ ]tidak ada
Tanda Chadwick : [ ]ada [ ]tidak ada
Oedem : [ ]ada [ ]tidak ada
Pembesaran kelenjar : [ ]ada [ ]tidak ada
Pengeluaran cairan : [ ]ada [ ]tidak ada
Bekas episiotomi : [ ]ada [ ]tidak ada

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
 j. Pemeriksaan Bimanual (PD)
Serviks : Pendataran : ...............................
Pembukaan : ............................... cm
Selaput ketuban : ...............................
Bagian terendh : ...............................
Penurunan : ...............................
Bagian kecil disamping bagian terdahulu : ...............................
Pengeluaran pervagina : ...............................
n. Anus : Hemorroid : [ ]ada [ ]tidak ada
o. Ekstrimitas : Tangan : Kebersihan kuku: [ ]bersih [ ]tidak bersih
Oedema : [ ]ada [ ]tidak ada
Kaki : Varises : [ ]ada [ ]tidak ada
Oedema: [ ]ada [ ]tidak ada
Reflek patella : [ ]positif [ ]negatif
p. Punggung : Lordosis : [ ] ya [ ] tidak
Kiposis : [ ] ya [ ] tidak
Scoliosis : [ ] ya [ ] tidak
q. Ukuran panggul luar
Distansia spinarum : .................... cm Distansia kristarum : .................... cm
Conjugata eksterna : .................... cm Lingkar panggul : .................... cm

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : ..............................
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah : Golongan darah: ...................................
HB : ...................................
Rhesus : ...................................
Urine : Protein Urine : ...................................
Reduksi urine : ...................................

2. Foto : Rotgen : ...................................

USG : ...................................
3. Pemeriksaan Penunjang lainnya :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
 Palangka Raya, ..................................

Mahasiswa

(.........................................)

Pembimbing Praktik / Lahan Pembimbing Institusi

(.........................................) (.........................................)

LEMBAR OBSERVASI KALA 1 (Fase Laten, 0 < 4 cm)

Tanggal / His dalam 10”

No. Lamany DJJ Tensi Suhu Nadi VT Ket.
Pukul Berapa kali
a

Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia
Catatan : ( * ) → beri tanda ( √ atau lingkari) pada kolom pengkajian yang tersedia