SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Henny Purnamawati

Tempat / tgl Lahir : Banyuwangi, 16 Juni 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Br. Dinas Tunas sari, Desa Tianyar, Kubu, Karangasem

Nomor HP : 081 238 244 877

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SMP Negeri 2 Kubu Tahun 2020,

a.n. :

Nama : I Gede Aruna Pradnya Putra

Tempat / tgl Lahir : Denpasar, 15 Juni 2008

Nomor NISN : 0083976626

Asal Sekolah : SDN 4 Sanur

Alamat : Jl. Betngandang I No.10 Sanur Bali

Nomor HP : 082 145 007 504

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai persyaratan penerimaan peserta
didik baru SMP Negeri 2 Kubu Provinsi Bali Tahun Pelajaran 2020/2021, dan apabila terbukti
memalsukan data dokumen calon perserta didik, bersedia diproses sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Karangasem, 11 Juli 2020

Orang Tua / Wali Murid

TTD

Materai 6000

( Dian Henny Purnamawati)