SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA DI SELURUH WILAYAH KERJA PUSKESMAS LUBUK LANDAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/ tanggal lahir
Pendidikan
Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan/bekerja dimana saja di
seluruh wilayah kerja Puskesmas Lubuk Landai serta mematuhi segala peraturan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Apabila saya menolak/tidak melaksanakan keputusan dari Kepala
Puskesmas, saya bersedia untuk diberhentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan atas kemauan
sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pasar Lubuk Landai, Juli 2020

           Yang membuat pernyataan

……………………………………..
 :
:
:
:
:

Materai