PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK KOTA SUKABUMI
Jl. Pelabuhan II KM 6 Lembursitu Kota Sukabumi Telp (0266)-6243088
email : rsudalmulk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Munifah Budi Isnaeni, MMRS

Jabatan : Kepala UPT RSUD AL-MULK

Nama Badan Usaha : UPT RSUD AL-MULK

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari UPT RSUD AL-MULK
menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Peserta Terdaftar pada Jumlah

No Data Badan usaha
Jiwa Program JKN KIS Jiwa

1 Jumlah Karyawan  161 Jumlah Karyawan  11

2 Jumlah Anggota Keluarga   Jumlah Anggota Keluarga  7
3 Total  161 Total  18

2. Sudah memdapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Kota Sukabumi. ( Lampiran 21, Perdir No. 71 Tahun 2018)
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... .............................,......,.......,........
Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... ....................................................