Nama Pasien :

Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Pekerjaan : Tanggal masuk :
Alamat :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit dahulu :
2. Trauma terdahulu :
3. Riwayat Operasi :
4. Sistem:
a.) Neurologi :
b.) Kardiovaskuer :
c.) Gastrointestinal :
d.) Genitourinaria :
e.) Catamenia :
5. Riwayat Gizi :
6. Riwayat Psikiatri :

1
STATUS PASIEN (Diperiksa pada hari ……… Tanggal …... / …..… / …..…. )

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Suhu : Frekuensi nafas :
Tekanan darah : Nadi :

Kepala :
Bentuk :
Rambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auksultasi :
Jantung :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

2
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Ekstremitas :
Superior :
Inferior :

B. STATUS LOKALIS
Regio Gambar

C. STATUS NEUROLOGIS
1) PEMERIKSAAN KESADARAN DAN FUNGSI LUHUR
1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif : GCS E…M…V… Skor
2. Pemeriksaan Orientasi
Orientasi Orang :
Orientasi Tempat :
Orientasi Waktu :
3. Pemeriksaan Fungsi Luhur
Pemeriksaan Afasia :
Kelancaran bicara pasien
Pemahaman bahasa lisan
Kemampuan repetisi
Kemampuan menamai benda
Kemampuan membaca
Kemampuan menulis
Pemeriksaan Apraksia:
Pemeriksaan Agnosia :
Agnosia visual
Agnosia jari
Agnosia taktil
Pemeriksaan Memori :

3
 Memori segera
Memori baru (jangka pendek)
Kemampuan mempelajari hal baru
Memori visual

2) PEMERIKSAAN SARAF OTAK (NERVUS CRANIALIS)

Nervus Cranialis Hasil Pemeriksaan
N. I
N. II Kanan Kiri

 Visus
 Lapang pandang
 Warna
 Fundus okuli
N. III, IV, VI Kanan Kiri
 Gerakan bola mata
 Bentuk pupil
 Diameter pupil
 Refleks cahaya direk
 Refleks cahaya indirek
N. V
 Refleks kornea
 Refleks masseter
 Fungsi motorik
 Fungsi sensorik
N. VII
 Fungsi motorik
 Fungsi sensorik
N. VIII
 Fungsi pendengaran
 Fungsi keseimbangan
N. IX, X
 Sensasi perasa 1/3
anterior lidah
 Kemampuan berbicara
 Pemeriksaan Uvula
N. XI
 Pemeriksaan m.
sternocleidomastoideu
s
 Pemeriksaan m.
trapezius
N. XII
3) PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL
Kaku Kuduk
Kernig

4
 Brudzinski I

Brudzinski II

4) PEMERIKSAAN SENSORIK
EKSTREMITAS ATAS
Sensasi taktil (raba)
Sensasi nyeri superfisial
Sensasi suhu
Sensasi gerak dan posisi
Sensasi getar
Sensasi tekan
EKSTREMITAS BAWAH
Sensasi taktil (raba)
Sensasi nyeri superfisial
Sensasi suhu
Sensasi gerak dan posisi
Sensasi getar
Sensasi tekan

5) PEMERIKSAAN MOTORIK
EKSTREMITAS ATAS
Atrofi
Tonus otot
Kekuatan motorik /
EKSTREMITAS BAWAH
Atrofi
Tonus otot
Kekuatan motorik /

6) PEMERIKSAAN REFLEKS
1) Refleks Fisiologis

INTERPRETASI 5
 EKSTREMITAS ATAS
Refleks Biceps
Refleks Triceps
Refleks Brachioradialis
EKSTREMITAS BAWAH
Refleks Patellar
Refleks Achilles

2) Refleks Patologis
EKSTREMITAS ATAS
Refleks Hoffman
Refleks Tromner
EKSTREMITAS BAWAH
Refleks Babinski
Refleks Chaddock
Refleks Gordon
Refleks Schaeffer
Refleks Oppenheim
Refleks Rossolimo
Refleks Mendel-Bechterew

7) PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF OTONOM

D. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah

6
2. RONTGEN
Regio : Thorax
Proyeksi : AP/PA

Tanggal: INTERPRETASI

KESAN :

3. CT-SCAN KEPALA (NON KONTRAS / KONTRAS)

Tanggal: INTERPRETASI

KESAN :

7
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

8
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS KLINIS :

DIAGNOSIS TOPIS :

DIAGNOSIS ETIOLOGIS :

DIAGNOSIS BANDING :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

TERAPI :

PROGNOSIS :