ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI NY ”K”

DENGAN GESTASI 39 MINGGU 4 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS SABBANGPARU
TANGGAL 12 JANUARI 2015

No. Register : 2132 / 40372

Tanggal masuk : 12 Januari 2015, Jam 05.35 Wita

Tanggal partus : 12 Januari 2015, Jam 08.40 Wita

Tanggal pengkajian : 12 Januari 2015, Jam 05.40 Wita

Nama pengkaji : JUMRIANI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “K” / Tn. “R”

Umur : 18 tahun / 26 tahun

Nikah / lamanya : 1x / ± 2 Tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMU

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Caleko alau salo

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama

Ibu masuk Puskesmas dengan keluhan nyeri perut tembus

belakang di sertai pelepasan lendir dan darah.

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai dirasakan sakit sejak tanggal 11 Januari 2015, jam

23.00 Wita

b. Sifat his hilang timbul

c. Lokasi keluhan dirasakan mulai dari perut bagian bawah

tembus ke belakang.

d. Usaha klien mengatasi keluhan adalah mengelus-elus

perut sambil menarik nafas panjang dan

menghenbuskannya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Ibu tidak pernah menderita penyakit Dm, asma, jantung,

dan hipertensi

b. Ibu tidak pernah menderita penyakit PMS

c. Ibu tidak pernah merokok dan minum-minuman keras

d. Ibu tidak ada riwayat penyakit alergi

4. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

Menarche : 14 tahun

Siklus haid : 28 – 30 hari

 Lamanya : 5 -7 hari

b. Riwayat kehamilan

1) G I P0 A0

2) HPHT tanggal 09 April 2014

3) HTP tanggal 16 Januari 2015

4) Ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas

sebanyak 6 kali.

Trimester I : 2 kali

Trimester II : 2 kali

Trimester III : 2 kali

5) Ibu telah mendapatkan TT 2x

TT 1 : 23 Agustus 2014

TT 2 : 23 September 2014

6) Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada

umur kehamilan 5 bulan.

7) Ibu tidak pernah nyeri perut yang hebat selama

hamil.

8) Pergerakan janin ibu kuat dirasakan pada sebelah

kanan perut ibu.

c. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit kanker atau tumor

d. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya.

5. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

a. Ibu saat ini merencanakan dengan suami akan melahirkan

di Puskesmas.

b. Suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya

ini.

c. Penghasilan suami cukup untuk membiayai kebutuhan

sehari – sehari.

d. Ibu berharap dan berdoa agar persalinannya berjalan

lancar dan normal.

e. Hubungan keluarga dan tetangga baik.

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum hamil

1) Frekuensi : 3 kali sehari

2) Pola makan : Nasi, sayur, ikan, tempe

3) Polam minum : 5-6 kali sehari

Selama hamil

1) Frekuensi : 3 kali sehari

2) Pola makan : Nasi, sayur, ikan, tempe dan

 buah-buahan.

3) Pola minum : 6-8 kali sehari

b. kebutuhan Eliminasi

Sebelum hamil

1) BAK : Frekuensi 3 kali sehari

Warna kuning

Bau Amoniak

2) BAB : Frekuensi 2 kali sehari

Warna kuning

Konsistensi lunak

Selama hamil

1) BAK : Frekuensi 5 kali sehari

Warna kuning

Bau amoniak

2) BAB : Frekuensi 1 kali sehari

Warna kuning

Konsistensi lunak

c. Kebutuhan istirahat

Sebelum hamil

1) Tidur siang : ± 2 jam

2) Tidur malam : ± 8-9 jam

 Selama hamil

1) Tidur siang : ± 1 jam

2) Tidur malam : ± 8 jam

d. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum hamil

1) Mandi : 2 kali sehari

2) Keramas : 3 kali seminggu

3) Sikat gigi : 2-3 kali sehari setiap selesai makan

4) Pakaian : Diganti setiap selesai mandi dan

terasa lembab.

Selama hamil

Tidak ada perubahan

7. Pemeriksaan fisik

a. keadaan umum baik dan kesadaran composmentis

b. Penampilan ibu rapi dan bersih

c. Tanda-tanda vital

TD : 110 / 70 mmhg

N : 78 ×/i

S : 36,5 ˚C

P : 24 ×/i
d. Kepala dan rambut

Inspeksi : Kulit kepala bersih

Warna rambut hitam

Rambut tidak rontok dan berketombe

Palpasi: : Tidak ada benjolan

e. Wajah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema

Tidak pucat

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Konjugtiva merah mudah

Sclera tidak ikterus

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Tidak ada secret

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Hidung

Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada polip

Tidak ada secret.

i. Mulut dan gigi

Inspeksi : Warna bibir merah muda

Mukosa bibir lembab

Mulut dan gigi bersih

Tidak ada caries

j. Leher

Inspeksi : Tidak tampak vena jugularis

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan

vena jugularis.

k. Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Putting susu sudah terbentuk.

Tampak hiperpigmentasi areola mammae.

Palpasi : Tidak ada benjolan

Tidak ada nyeri tekan pada mammae

l. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi

Palpasi : Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PU – KI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP ( divergen )3

Lingkar perut : 83 cm
 TBJ : 32 x 83 = 2656 gram

Auskulstsi DJJ : 125 × / i

His : 2 × dalam 10 menit, durasi

20-25 detik.

m. Genitalia

Inspeksi : Nampak lembab

Nampak pengeluaran lendir dan darah

Vulva dan anus membuka

Palpasi : Tidak ada oedema

n. Ekstremitas

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Tidak ada varices

Palpasi : Tidak ada oedema

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P 0 A 0, Gestasi 39 minggu 4 hari, situs memanjang

dengan PU-KI, presentasi kepala, BDP, intra uterine,

tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I

fase aktif.

1. GI P0 A0

DS : Ini kehamilannya yang pertama

DO : Tampak striae livide dan linea nigra

DJJ terdangar jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu
 Tonus otot tampak tegang.

Palpasi : Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PU-KI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP ( divergent )

Analisa dan interpretasi data

a. Pada kehamilan lanjut, mengalami deposit pigmen dan

hiperpigmentasi pada alat – alat tertentu. Pigmentasi ini di

sebabkan oleh MSH yang meningkat. MSH ini biasanya di

keluarkan oleh lobus anterior hipofisis yang biasa juga terapat

pada kulit perut yang mengalami depost hormon MSH. Linea

alba pada kehamilan tertentu.

(Sarwono Prawirohardjo. Obstetri dan Ginekologi 1981: 91 )

b. Dengan terabanya bagian – bagian janin dan terdengar DJJ

menandakan bahwa ibu positif ( + ) hamil.

( Budiono Wibowo. Obstetri dan Ginekologi. 1976 : 48 )

2. Gestasi 39 minggu 4 hari

DS : HPHT tanggal 09 April 2014

DO : HTP tanggal 16 Januari 2015

TFU 32 cm

Tanggal pengkajian 12 Januari 2015 jam 05.50 Wita

 Analisa dan interpretasi data

Dengan adanya rumus Neagle dari HPHT tanggal 09 – 04 –

2014 sampai tanggal pengkajian 11 Januari 2015 diperolah gestasi 39

minggu 4 hari.

( Trijatmo Rachimhadhi. Obstetri dan Ginekologi 1991 : 43 )

3. Situs memanjang dengan Pu-ki

DS : Ibu merasakan janinnya bergerak di sebelah kanan bagian

perut ibu.

DO : Pada palpasi Leopold II teraba punggung kiri perut ibu

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold II teraba seperti papan di sisi kiri

abdomen ibu dan bagian kecil teraba pada sisi kanan perut ibu dan

teraba keras bundar dan melintang situs anak memanjang.

( Martaadisoebrata. Obstetri fisiologi padjadjaran 1991 : 165 )

4. Presentase kepala

DS : Sering kencing

DO : Pada palpasi Leopold III, teraba kepala keras dan bundar.

Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi Leopold III, kepala janin sudah tidak bisa

digerakkan dan leopold IV keadaan tangan sudah tidak bisa bertemu

menandakan kepala sudah masuk rongga panggul.

( Ida bagus, manuaba 2001 : 137 )

5. BDP

DS : -

DO : Pada palpasi leopold IV BDP ( Divergent )

Analisa dan interpretasi data

Palpasi Leopold IV kedua tangan sudah tidak bisa bertemu.

Menandakan kepala sudah masuk rongga panggul. Dan pada Leopold

III kepala sudah tidak bisa di gerakkan.

( Hariadi. Obstetri dan Ginekologi 1991 : 137 )

6. Intra uterine

DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama

hamil.

DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Tidak ada kesulitan saat palpasi jelas teraba bagian-bagian

dari janin.

Analisa dan Interpretasi data

Pada saat palpasi dan selama kehamilan ibu tidak pernah

merasakan nyeri abdomen dan pembesaran abdomen sesuai dengan

umur kehamilan hal ini menandakan kehamilan intra uterine.

( Yunizaf. Obstetri dan Ginekologi. 1992 : 32 )

7. Tunggal

DS : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat pada satu sisi.

DO : Palpasi Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PU-KI
 Leopold III : Kepala

Leopold IV : BPD ( divergent

DJJ terdengar kuat dan jelas pada kuadran bawah sebelah

kiri perut ibu dengan frekuensi 125 ×/i.

Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi teraba bokong, 1 kepala, 1 punggung dan

terdengar DJJ pada 1 titik serta pergerakan janin hanya pada 1 sisi

perut ibu menandakan janin tunggal.

( Sudraji Sumapraja. Obstetri dan Ginekologi. 1981 : 64 )

8. Hidup

DS : Janinnya bergerak kuat dan teratur

DO : Pada saat palpasi teraba pergerakan janin.

Djj terdengar kuat dan jelas pada sebelah kiri perut ibu

dengan frekuensi 125 x/i.

Analisa dan interpretasi data

Djj dalam batas normal 120-160 x/i dan terdengar Djj.

Pergerakan janin serta pembesaran uterus menandakan janin hidup

dan berkembang.

( Sarwono Prawirohardjo. Ilmu kebidanan. 2006 : 180 )

9. Keadaan ibu dan janin baik

DS : Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius.

Janinnya bergerak kuat.

DO : Kesadaran composmentis
 Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai.

Tanda-tanda vital

TD : 110 / 70 mmHg

N : 78 x/i

S : 36,5 ˚C

P : 24 x/i

Auskultasi Djj terdengar kuat dan jelas, teratur dengan

frekuensi 125 x/i.

Analisa dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin yang kuat. Djj terdengar jelas, kuat

dan teratur dengan frekuensi 125 x/i menandakan janin dalam

keadaan baik dan apabila Djj kurang dari 120-160 x/i serta lemah dan

tidak teratur berarti anak dalam gawat janin ( hipoksia ).

( Lukita Husodo. Obstetri dan Ginekologi. 1976 : 170 )

10. Inpartu kala I fase aktif

DS : ibu merasakan sakit perut tembus belakang di sertai

pelepasan lendir dan darah

DO : Kontraksi uterus adekuat 5 x 10 menit durasi 40-45 detik.

Pemeriksaan dalam pervaginam tanggal 12 Januari 2015, jam 05.40

Wita.

1) V / v : T.a.k

2) Portio : lunak dan tipis

3) Pembukaan : 5 cm
 4) Ketuban : (+)

5) Presentasi : Kepala

6) Penurunan : Hodge II

7) Peumbungan : -

8) Moulage : -

9) Kesan panggul : Normal

10)Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

a. Pembukaan serviks disebabkan oleh kontraksi uterus dan

serviks dirangsang oleh uterus sehingga menyebabkan dilatasi

(palpasi serviks)

(Sarwono Prawirahardjo, Ilmu Kebidanan : 203).

b. His ditimbulkan oleh perubahan hormone estergon dan

progesteron yang menurun dengan bertambanya usia

kehamilan sehingga memicu meningkatan oxytocin yang

menimbulkan kontraksi uterus.

( Budi Iman Santoso. Obstetri dan Ginekologi.1991 : 155)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung.

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang memerlukan tindakan segera.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal 12 Januari 2015, Jam 5.40 Wita

Tujuan : Kala I dalam batas normal serta ibu dapat beradaptasi

terhadap nyeri akibat His.

Kriteria : Kontraksi uterus berlangsung normal

Djj dalm batas normal yaitu 120-160 x/i

Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

Bidan / petugas kesehatan memberikan support kepada ibu

Ibu.

Suami dan keluarga ikut memberi support kepada ibu.

TTV dalam batas normal :

TD : 110 / 70 mmHg

N : 78 ×/i

P : 24 ×/i

S : 36,5 ˚C

INTERVENSI

Tanggal 12 Januari 2015, jam 05.40 Wita

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional : Agar ibu dan keluarga tidak merasa cemas

2. Observasi TTV

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan suatu indikator

untuk meralat keadaan umum baik dalam

mengambil keputusan.
3. Observasi kemajuan persalinan

Rasional : Untuk mengetahui keadaan persalinan.

4. Anjurkan ibu untuk intake

Rasional : Agar ibu tidak kekurangan cairan

5. Observasi his, DJJ, nadi, setiap 30 manit

Rasional : Untuk mengetahui adanya kontraksi yang

Adekuat, Djj dan nadi dalam batas normal.

6. Beri penjelasan pada ibu tentang penyebab nyeri

Rasional : Untuk membantu roses persalinan

7. Anjurkan ibu untuk berjalan – jalan

Rasional : Untuk membantu proses penurunan kepala

8. Anjurkan ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama pada

saat kontraksi.

Rasional : Untuk mengurangi adanya rasa nyeri pada

pada saat kontraksi.

9. Anjurkan ibu dalam posisi miring

Rasional : Untuk memperlancar sirkulasi O2 ke janin

10. Anjurkan pada ibu cara meneran yang baik dan benar

Rasional : Agar ibu tidak merasa lelah dalam

menghadapi proses persalinan.

11. Beri support pada ibu untuk menghadapi persalinan

Rasonal : Agar ibu bersemangat

12. Bersihkan vulva dengan kapas savlon sebelum melakukan

 VT

Rasional : Agar tidak terjadi infeksi

13. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf

Rasional : Kondisi ibu dan janin dalam keadaan normal.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 12 Januari 2015, jam 05.45 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

2. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/i

S : 36,5 ˚C

P : 24 x/i

3. Mengobservasi kemajuan persalinan

Hasil : His 5 x 10 menit durasi 40-45 detik.

Adanya keinginan untuk meneran

Adanya tekanan pada anus.

4. Menganjurkan ibu untuk intake

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan.

5. Mengobservasi his, DJJ dan nadi tiap 30 menit

Hasil :

Jam 05.40 kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 20-25 detik

DJJ : 125 x/i N : 82 x/i

 Jam 06.10 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-40 detik

DJJ : 138 × i N : 86 ×/i

Jam 06.40 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-45 detik

DJJ : 140 × / i N : 84 ×/i

Jam 07.10 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-45 detik

DJJ : 140 × / i N : 87 ×/i

Jam 07.40 kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 130 × / i N : 75 × / i

Jam 08.10 kontraksi uterus 5 × 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 130 × / i N : 82 × / i

6. Memberikan penjelesan pada ibu tentang penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.

7. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

8. Menganjurkan ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama

pada saat kontraksi.

Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

9. Menganjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

10. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

11. Memberikan support pada ibu

Hasil : Ibu mengerti dan senang dengan dukungan yang

 diberikan.

12. Membersihkan vulva dengan kapas savlon sebelum

melakukan VT.

Hasil : Vulva telah dibersihkan dengan kapas savlon.

13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf

Hasil : Lembar partograf sudah diisi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 12 Januari 2015, jam 06.00 Wita

1. Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan.

2. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/i

S : 36,5 ˚C

P : 24 x/i

3. His 5 x 10 menit durasi 40-45 detik

Adanya keinginan untuk meneran

Adanya tekanan pada anus.

4. Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

5. Jam 05.40 kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 20-25 detik

DJJ : 125 x/i N : 82 x/i

Jam 06.10 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-40 detik

DJJ : 138 × i N : 86 ×/i

Jam 06.40 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-45 detik

 DJJ : 140 × / i N : 84 ×/i

Jam 07.10 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-45 detik

DJJ : 140 × / i N : 87 ×/i

Jam 07.40 kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 130 × / i N : 75 × / i

Jam 08.10 kontraksi uterus 5 × 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 130 × / i N : 82 × / i

6. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.

7. Ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya.

8. Ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya.

9. Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

10. Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

11. Ibu mengerti dan senang dengan dukungan yang diberikan.

12. Vulva telah dibersihkan dengan kapas savlon.

13. Lembar partograf sudah diisi

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL FISIOLOGI NY “K” DENGAN
GESTASI 39 MINGGU 4 HARI DENGAN
PRESENTASI BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS SABBANGPARU
TANGGAL 12 JANUARI 2015

No. Register : 2132 / 40372

Tanggal masuk : 12 Januari 2015, Jam 05.35 Wita

Tanggal partus : 12 Januari 2015, Jam 08.40 Wita

Tanggal pengkajian : 12 Januari 2015, Jam 05.40 Wita

Nama pengkaji : JUMRIANI

KALA I

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “K” / Tn. “R”

Umur : 18 tahun / 26 tahun

Nikah / lamanya : 1x / ± 2 Tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMU

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Caleko alau salo

B. DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang disertai dengan

pelepasan lendir dan darah.

2. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

hamil.

3. Ibu merasakan janinnya bergerak kuat pada sebelah kanan

perut ibu.

4. Ibu tidak ada riwayat-riwayat penyakit menular seksual,

diabetes melitus dan hipertensi.

5. HPHT tanggal 09 April 2014

C. DATA OBJEKTIF ( O )

1. Tonus otot tampak tegang

2. Tampak linea nigra dan striae livide

3. HTP tanggal 16 Januari 2015

4. Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila ada his

5. Konjungtiva merah mudah dan sclera tampak putih bersih

6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

7. Palpasi abdomen

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PU-KI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP ( Divergent )

8. Auskultasi DJJ 125 x/i

 9. His 2 × dalam 10 menit, durasi 20-30 detik

10. Pemeriksaan dalam ( VT )

Tanggal 12 Januari 2015, jam 05.40 Wita.

Vulva dan vagina : T.a.k

Portio : Lunak dan tipis

Pembukaan : 5 cm

Ketuban :(+)

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge II

Penumbangan : -

Moulage : -

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

D. ASSESMENT ( A )

GI P0 A0, gestasi 39 minggu 4 hari, situs memanjang ( Pu-ki ),

presentase kepala, BDP, Intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan

janin baik, inpartu kala I fase aktif.

E. PLANNING ( P )

Tanggal 12 Januari 2015, jam 05.45 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

2. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110/70 mmHg

 N : 78 x/i

S : 36,5 ˚C

P : 24 x/i

3. Mengobservasi kemajuan persalinan

Hasil : His 5 x 10 menit durasi 40-45 detik.

Adanya keinginan untuk meneran

Adanya tekanan pada anus.

4. Menganjurkan ibu untuk intake

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan.

5. Mengobservasi his, DJJ dan nadi tiap 30 menit

Hasil :

Jam 05.40 kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 20-25 detik

DJJ : 125 x/i N : 82 x/i

Jam 06.10 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-40 detik

DJJ : 138 × i N : 86 ×/i

Jam 06.40 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-45 detik

DJJ : 140 × / i N : 84 ×/i

Jam 07.10 kontraksi uterus 3 × 10 menit durasi 30-45 detik

DJJ : 140 × / i N : 87 ×/i

Jam 07.40 kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 130 × / i N : 75 × / i

Jam 08.10 kontraksi uterus 5 × 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 130 × / i N : 82 × / i
6. Memberikan penjelesan pada ibu tentang penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.

7. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

8. Menganjurkan ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama

pada saat kontraksi.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

9. Menganjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya

10. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

11. Memberikan support pada ibu

Hasil : Ibu mengerti dan senang dengan dukungan yang

diberikan.

12. Membersihkan vulva dengan kapas savlon sebelum melakukan

VT.

Hasil : Vulva telah dibersihkan dengan kapas savlon.

13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf

Hasil : Lembar partograf sudah diisi

 KALA II

A. DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu merasakan nyeri tembus kebelakang semakin kuat dan

sering.

2. Ibu merasakan adanya dorongan kuat untuk mengedan dan

ingin BAB saat his datang.

B. DATA OBJEKTIF ( O )

1. DJJ terdengar kuat dan jelas pada kuadran perut ibu.

2. Kontraksi uterus adekuat 5 × dalam 10 menit, durasi 40-45

detik.

3. Vulva dan anus membuka

4. Tampak perineum menonjol

5. Pemriksan dalam (VT)

Tanggal 12 Januari 2015, jam 08.05 Wita

V/V : T.a.k

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban :(-)

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge IV

Penumbangan : -

Moulage : -

Kesan panggul : Normal

 Pelepasan : Lendir dan darah

C. ASSESMENT ( A )

Masalah aktual : Perlangsungan kala II keadaan ibu

dan janin baik.

Masalah potensial : -

D. PLANNING ( P )

Tanggal 12 Januari 2015, jam 08.15 Wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II ( Do-ran, tek-nus, per-jol, vul-

ka )

Hasil : Kala II berlangsung normal ± 30 menit

2. Menyiapkan alat partus

Hasil : Alat sudah lengkap

3. Menyiapkan diri dengan memakai celemek

Hasil : Penolong sudah memakai celemek

4. Memastikan tidak memakai perhiasan dan cuci tangan

dengan sabun di bawah air mengalir

Hasil : Sudah dilaksanakan.

5. Memakai sarung tangan DTT

Hasil : Sarung tangan terpasang pada tangan kanan.

6. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit

Hasil : Spoit sudah terisi oxytosin

7. Membersihkan vulva dan perineum

Hasil : Vulva dan perineum sudah di bersihkan.

8. Melakukan pemeriksaan dalam, tanggal 12 Januari 2015 jam

08.05 Wita.

Hasil :

Vulva dan vagina : T.a.k

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban :(-)

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge IV

Penumbangan : -

Moulage : -

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

9. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan ke dalam

larutan klorin 0,5%

Hasil : Sarung tangan sudah dibuka dan dicelupkan

10.Memeriksa DJJ saat kontraksi uterus berkurang

Hasil : DJJ 136 x/i

11.Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin cukup baik..

Hasil : Ibu mengerti

12.Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi untuk

meneran dan membantu menghadapi persalinan.

 Hasil : Keluarga siap membantu

13.Melakukan pimpinan meneran pada saat ibu mempunyai

dorongan kuat untuk meneran

Hasil : Ibu mengerti tentang apa yang disampaikan.

14.Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau

mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada

dorongan untuk meneran selama 60 menit

Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan

15.Memasang handuk bersih di atas perut ibu saat kepala janin

terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm

Hasil : Handuk sudah terpasang di atas perut ibu

16.Mengambil kain bersih atau duk steril 1/3 bagian dan

letakkan di bawah bokong ibu

Hasil : Duk steril sudah terpasang

17.Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan

peralatan dan bahan

Hasil : Tutup partus set sudah terbuka dan alat telah

siap.

18.Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

Hasil : Sarung tangan sudah terpasang

19.Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak

kepala bayi untuk mencegah ruptur dan tidak terjadi defleksi

terlalu cepat.
 Hasil : Tangan sudah menyokong dan menahan

kepala bayi

20.Segera setelah bayi lahir menghisap lendir dari hidung,

kepala dan wajah dengan kasa steril dan memeriksa

kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Hasil : Bayi sudah dihisap lendirnya dari hidung dan

tidak ada lilita tali pusat

21.Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar

Hasil : Kepala janin sudah melakukan putaran paksi

Luar

22.Melahirkan bahu depan dan bahu belakang secara biparietal

Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir

23.Melahirkan bayi dengan sangga susur

Hasil : Terlaksana

24.Melahirkan tungkai dengan menyusuri punggung kearah kaki

bayi

Hasil : Seluruh tubuh bayi sudah lahir secara spontan

25.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan menilai apgar score

Hasil : Bayi sudah di letakkan dan A/S : 8/10

26.Mengeringkan dan membungkus badan bayi

Hasil : Pakaian sudah diganti dan bayi sudah

diselimuti.
 KALA III

A. DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu merasakn nyeri perut

2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

B. DATA OBJEKTIF ( O)

1. Bayi lahir tanggal 12 Januari 2015, jam 08.40 wita, jenis

kelamin laki-laki, BB : 2900 gram, PB : 49 cm, Lk : 31 cm,

dan A / S : 8/10

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. Tali pusat bertambah panjang

4. Ada semburan darah

C. ASSESMENT ( A )

Masalah actual : Perlangsungan kala III berlangsung

normal.

Masalah potensial :-

D. PLANNING ( P )

Tanggal 12 Januari 2015, jam 08.35 Wita

27.Memeriksa kembali TFU untuk memasatikan janin tunggal

atau kembar

Hasil : Janin tunggal

28.Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik oxytosin

Hasil : Ibu bersedia di suntik oxytosin

29.Menyuntikkan oxytosin 10 unit secara IM pada 1/3 distal

lateral paha

Hasil : Ibu sudah di suntik oxytosin

30.Mejepit tali pusat dengan klem pertama ± 3- 5 cm dari

umbilicus dan klem ke dua ± 2 cm dari klem pertama

Hasil : Tali pusat sudah di jepit

31.Memotong tali pusat dengan tangan, sambil melindungi bayi

lalu ikat tali pusat

Hasil : Tali pusat sudah di potong

32.Meletakkan bayi di atas perut ibu

Hasil : Bayi sudah di letakkan di atas perut ibu

33.Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva

Hasil : Klem sudah di pindahkan

34.Meletakkan tangan kiri di atas sympisis, menahan bagian

bawah uterus sementara tangan kanan memegang tali pusat

dengan menggunakan klem

Hasil : Sudah di lakukan

35.Meregangkan tali pusat saat uterus berkontaksi dengan

tangan kanan dan tangan kiri menekan kearah dorso kranial

Hasil : Peregangan tali pusat telah dilakukan

36.Melahirkan plasenta dengan menarik ke arah bawah dan ke

atas
 Hasil : Plasenta telah di lahirkan

37.Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan memutar

searah jarum jam

Hasil : Plasenta telah di putar searah jarum jam

38.Melakukan masase fundus uteri

Hasil : Kontraksi uterus baik

39.Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan kotiledon

40.Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan

perineum

Hasil : Telah dilakukan penjahitan

KALA IV

A. D ATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu merasa lelah saat persalinan

B. DATA OBJEKTIF ( O )

1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

2. TFU 1 jari bawah pusat

3. Perdarahan ± 100 cc

4. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

N : 80 ×/i

P : 24 ×/i

S : 36,5 ˚C
C. ASSESMENT ( A )

Masalah aktual : Perlangsungan kala IV berlangsung normal

Masalah potensial : -

D. PLANNING ( P )

Tanggal 12 Januari 2015, jam 08.45 Wita

41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

42. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan ke

dalam larutan klorin 0,5 %

Hasil : Prosedur telah dilakukan

43. Mengobservasi kembali kontraksi uterus

Hasil : Kontraksi uterus berlangsung normal

44. Mengajarkan ibu / keluarga cara melakukan massase uterus

Hasil : Ibu bisa melakukan massase uterus sendiri

45. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah

Hasil : Jumlah perdarahan ± 100 cc

46. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum baik

Hasil : Nadi ibu 80 x/i dan KU baik

47. Memantau keadaan bayi

Hasil : Sudah dilakukan pemeriksaan, bayi dalam

keadaan normal.

48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan

klorin 0.5 %
 Hasil : Sudah dilakukan

49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat

sampah

Hasil : Sampah sudah di buang

50. Membersihkan ibu dari sisa-sisa darah, lendir dan air

ketuban

Hasil : Ibu sudah dibersihkan

51. Memastikan ibu merasa nyaman

Hasil : Ibu merasa lebih nyaman

52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5

% untuk mencegah terjadinya infeksi

Hasil : Sudah di lakukan

53. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin

0,5 %, buka dalam keadaan terbalik

Hasil : Sudah dilakukan

54. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir

kemudian keringkan dengan handuk bersih

Hasil : Sudah dilakukan

55. Memakai sarung tangan untuk melakukan pemeriksaan fisik

Hasil :Bayi dalam keadaan normal tanpa cacat

bawaan.

56. Menimbang bayi, memberi tetes mata dan vitamin K

Hasil : BB : 2.900 gram, telah di beri salep mata dan

 penyuntikan vitamin K 0,2 mg pada paha

kiri.

57. Memberi Imunisasi hepatitis B di paha kanan bawah lateral

Hasil : Sudah dilakukan

58. Membuka sarung tangan dan mencelupkan ke dalam larutan

klorin 0,5 %

Hasil : Sudah dilakukan

59. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir

kemudian keringkan dengan handuk bersih.

Hasil : Sudah dilakukan

60. Melengkapi partograf

Hasil : Partograf sudah diisi