ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI HARI PERTAMA

NY “J” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT II

DI PUSKESMAS SABBANGPARU
TANGGAL 10 JANUARI 2015

No. Register : 511698

Tanggal Masuk : 10 Januari 2015, Jam 01.40 Wita

Tanggal Partus : 10 Januari 2015, Jam 05.55 Wita

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2015, Jam 10.00 Wita

Nama Pengkaji : JUMRIANI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “J” / Tn “A”

Umur : 28 tahun / 38 tahun

Nikah/lamanya : 2x / ± 5 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Takku / Takku

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama

Nyeri pada daerah luka jahitan perineum.

2. Riwayat keluhan utama

a) Sifat nyeri hilang timbul pada jalan lahir.

 b) Ibu merasakan nyeri setelah persalinan tanggal 10

Januari 2015 pada daerah perineum.

c) Jahitan tersebut masih basah pada jalan lahir

d) Ibu mengatasi keluhannya dengan beristirahat dan

berbaring serta bergerak secara perlahan-lahan.

3. Riwayat reproduksi

a) Menarche : 14 tahun

b) Siklus haid : 28-30 hari

c) Lamanya haid : 5-7 hari

d) Dismenorhoe :-

4. Riwayat kehamilan sekarang

a) GIV PIII A0

b) HPHT tanggal 02 April 2014

c) HTP tanggal 09 Januari 2015

d) Masa gestasi 40 minggu 3 hari

e) Ibu telah mendapatkan TT sebanyak 2x

5. Riwayat persalinan

a) KALA I

Tanggal masuk : 10 Januari 2015, Jam 01.40 Wita

Keluhan : Sakit perut tembus belakang di

sertai pelepasan lendir dan darah.

Tanda-tanda Vital : TD : 120/ 80 mmHg

N : 80 x/i
 S : 36,5 ˚C

P : 24 x/i

Palpasi

Leopold I : TFU 27 cm

Leopold II : Pu-Ka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Hasil VT tanggal 10 Januari 2015, Jam 04.20 Wita

1. Vulva dan Vagina : T.a.k

2. Portio : Melesap

3. Pembukaan : 10 cm

4. Ketuban : (+) positif

5. Presentase : Kepala

6. Penurunan : Hodge IV

7. Penumbungan :-

8. Moulage :-

9. Kesan panggul : Normal

10. Pelepasan : Lendir dan darah

Djj dengan frekuensi : 131 x/i

b) KALA II

Jam 05.55 Wita dengan his yang adekuat ditambah

dengan kekuatan ibu untuk meneran maka bayi lahir

spontan dengan presentase belakang kepala.

c) KALA III

Manajemen aktif kala III

1) Klem dipindahkan pada tali pusat hingga berjarak

5-10 cm dari vulva.

2) Satu tangan diletakkan diatas kain pada perut ibu,

tepi atas sympisis untuk mendeteksi dan tangan

lain meregangkan tali pusat.

3) Pada saat uterus berkontraksi regangkan tali

pusat kearah bawah sambil tangan lain

mendorong uterus kearah belakang atas secara

hati-hati.

4) Lakukan peregangan dan dorong dorso cranial

hingga plasenta terlepas.

5) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan

plasenta dengan kedua tangan.

6) Segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban

lahir, lakukan massase uterus letakkan telapak

tangan di fundus dan lakukan massase dengan

gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus

berkontraksi.

7) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu

maupun bayi dan pastikan selaput ketuban

lengkap dan utuh.

 8) Lakukan penjahitan pada perineum untuk

mencegah perdarahan.

d) KALA IV

Jam Tekanan Kontraksi Kandung

ke Waktu darah Nadi Suhu TFU uterus kemih Perdarahan

Baik,
120/80
1. 06.10 82 ˟/i 36,5 ˚c 1jrbpst keras, Kosong ± 50 cc
mmHg
bundar

Baik,
120/80
06.25 80 ˟/i 36,5 ˚c 1jrbpst keras, Kosong ± 20 cc
mmHg
bundar

Baik,
120/80
06.40 80 ˟/i 36,5 ˚c 1jrbpst keras, Kosong -
mmHg
bundar

Baik,
120/80
06.55 84 ˟/i 36,5 ˚c 1jrbpst keras, Kosong ± 15 cc
mmHg
bundar

Baik,
120/70
2. 07.25 80 ˟/i 36,5 ˚c 1jrbpst keras, Kosong ± 10 cc
mmHg
bundar.

Baik,
110/70
07.55 82 ˟/i 37 ˚c 1jrbpst keras, Kosong ± 5 cc
mmHg
bundar.
6. Riwayat keluarga berencana

Ibu pernah menjadi akseptor KB

7. Riwayat kesehatan lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung dan PMS

8. Riwayat kesehatan sehari-hari

a) Nutrisi dan cairan

Sebelum partus

Frekuensi makan : 3x sehari

Pola makan : Nasi, sayur, dan lauk pauk.

Pola minum : 6-7 gelas sehari

Setelah partus

Frekuensi makan : 3x sehari

Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk, dan buah.

Pola minum : 7-8 gelas sehari

b) Pola eliminasi

Sebelum partus

BAK : 5-6 x sehari

BAB : 1 x sehari

Setelah partus

BAK : 3 x sehari

BAB : Belum pernah BAB

c) Personal hygiene

Sebelum partus
 Mandi : 2 x sehari

Keramas : 2 x seminggu

Gosok gigi : 3 x sehari

Ganti pakaian dalam : 2 x sehari

Setelah partus

Mandi : 2 x sehari

Keramas : 1 x sehari

Gosok gigi : 2 x sehari

Ganti pakaian dalam : setiap kali basah

d) Istirahat

Sebelum partus

Tidur siang : ± 1-2 jam

Tidur malam : ± 7-8 jam

Setelah partus

Istirahat ibu berkurang karena harus menyusui dan

merawat bayinya.

C. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI, PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL.

1. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

2. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh suami.

3. Ibu selalu didampingi oleh keluarga dalam mengasuh bayinya.

4. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis.

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/i

Pernapasan : 22 x/i

Suhu : 36,5 ˚c

3. Kepala

Inspeksi :Rambut bersih dan tidak rontok

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

4. Wajah / muka

Inspeksi :Tidak ada cloasma gravidarum

dan ibu meringis bila bergerak.

Palpasi :Tidak ada odema

5. Mata

Inspeksi :Konjungtiva merah muda dan

sclera putih.

6. Telinga

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan.

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.

7. Hidung
 Inspeksi :Tidak ada secret, polip dan

peradangan.

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.

8. Mulut dan gigi

Inspeksi :Mulut dan gigi tampak bersih, tidak

ada caries pada gigi dan tidak ada

peradangan pada gusi.

9. Leher

Palapsi :Tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, kelenjar lymfe dan vena

jugularis.

10. Payudara

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, putting

susu sudah terbentuk.

Palpasi :Kolostrum ada bila dipencet,

payudara teraba tegang, dan tidak ada nyeri tekan.

11. Abdomen

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, tampak

linea nigra dan striae alba.

Palpasi :TFU 1 jrbpst, kontraksi uterus baik,

teraba keras dan bundar.

12. Genetalia
 Inspeksi :Tampak pengeluaran lochia dan

tampak luka jahitan pada perineum.

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan dan

oedema.

13. Ekstremitas

Inspeksi :Tidak ada varises.

Palpasi :Tidak ada oedema pada tungkai.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 10 Januari 2015

Laboratorium :HB 9,8 gr %

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAHAKTUAL

Diagnosa :Post partum hari I dengan nyeri luka perineum.

DS :Melahirkan tanggal 10 Januari 2015, jam 05.55 Wita

DO :TFU 1 jrbpst

Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

Tampak pengeluaran lochia rubra.

Analisa dan Interpretasi Data

Terdapat lochia rubra yang terdiri dari darah segar yang bercampur

dengan sisa-sisa selaput ketuban,sel-sel desidua sisa serviks caseosa,

lanugo dan mekonium.

( Sarwono, Ilmu kebidanan YBP SP Jakarta 2006 : 241)

Maslah aktual : Nyeri pada luka daerah jahitan perineum.

DS : Nyeri pada luka perineum dan jahitan masih basah

DO : Tampak adanya luka jahitan pada perineum.

Analisa dan Interpretasi Data

Perubahan pada perineum menyebabkan terputusnya jaringan yang

menghubungkan otot-otot dari dinding balakang vagina sehingga

menimbulkan nyeri.

(Sarwono, Ilmu Kebidanan 2007 : 237)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Terjadinya infeksi pada luka perineum.

DS : Terasa nyeri pada luka jahitan.

DO : Nyeri tekan pada luka jahitan perineum.

Pengeluaran lochia rubra.

Analisa dan interpretasi data

Luka jahitan pada perenium mudah untuk menjadi berkembangbiak

mikoorganisme atau kuman karena adanya luka jalan lahir.

(Winjosastro, Ilmu Kebidanan 2003 : 702)

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang memerlukan tindakan segera.

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tujuan : Masa nifas berlangsung normal

Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

Post partum hari pertama berjalan normal

Nyeri luka perineum berkurang

Kriteria : 1. Keadaan umum ibu baik

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. Pengeluaran lochia rubra

4. TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/i

P : 24 x/i

S : 36,5 ˚C

5. Kandung kemih kosong.

INTERVENSI

Tanggal 10 Januari 2015, jam 10.00 Wita

1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada ibu.

Rasional :Agar ibu mengetahui dan mengerti setiap tindakan

yang dilakukan.

2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan suatu indikator untuk

menilai keadaan umum ibu dalam pengambilan

keputusan selanjutnya.
3. Observasi TFU dan kontraksi uterus

Rasional :TFU merupakan salah satu indikator untuk

mengetahui involusio berlangsung normal dengan

mengobservasi kontraksi uterus maka dapat diketahui

uterus berkontraksi dengan baik sehingga dapat

menyebabkan perdarahan.

4. Observasi perdarahan dan lochia

Rasional :Perdarahan merupakan kehilangan darah secara

abnormal dengan kehilangan darah 500 cc/lebih dan

lochia merupakan cairan yang keluar dari cavum uteri.

5. Lakukan perawatan payudara

Rasional :Perawatan payudara yang benar dan teratur akan

memperlancar dan meningkatkan produksi ASI.

6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya

Rasional : ASI mengandung zat-zat yang sangat penting

dalam pertumbuhan dan perkembangan bayi serta

memberikan kekebalan tubuh pada bayi.

7. Lakukan vagina toilet.

Rasional : Untuk mencegah perkembangbiakan kuman

(mencegah infeksi).

8. Anjurkan ibu memandikan bayinya dan perawatan tali pusat.

Rasional :Untuk menjaga kebersihan dan mencegah terjadinya

infeksi.
9. Ajarkan cara menyusui yang benar

Rasional :Untuk memberi kenyamanan pada ibu dan bayinya.

10. Beri HE tentang :

a) Makan bergizi

Rasional :Dengan gizi yang baik sangat dibutuhkan oleh

ibu yang menyusui sebagai nutrisi untuk

memproduksi ASI.

b) Istirahat yang cukup

Rasional :Istirahat yang cukup akan mengembalikan

energi yang dipakai selama persalinan.

c) Personal hygiene

Rasional :Memberikan rasa nyaman dan mencegah

terjadinya infeksi.

d) Mobilisasi dini

Rasional :Mobilisasi dini dapat memperlancar sirkulasi

darah kejaringan sehingga dapat mempercepat

penyembuhan luka.

11. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

Rasional :Dapat mengukur jarak kehamilan dan meningkatkan

kesejahteraan ibu dan keluarga.

12. Anjurkan ibu untuk senam nifas

Rasional :Dapat membantu proses pemulihan dan relaksasi

otot-otot dasar panggul setelah persalinan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 10 Januari 2015, jam 10.10 Wita

1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan pada ibu.

Hasil :Ibu mau dan mengerti.

2. Mengobservasi TTV

Hasil :TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5 °c

P : 22 x/i

3. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus.

Hasil :TFU 1jrbpst dan kontraksi uterus teraba keras dan

bundar.

4. Mengobservasi perdarahan dan lochia

Hasil :Perdarahan ± 100 cc

Lochia rubra

5. Melakukan perawatan payudara

Hasil :Ibu sudah melakukan perawatan payudara.

6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

Hasil :Ibu sudah menyusui bayinya.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan vagina toilet

Hasil :Ibu bersedia melakukan vagina toilet.

 8. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayinya dan perawatan tali

pusat

Hasil :Ibu bersedia memandikan bayinya dan merawat tali

pusat.

9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil :Ibu mengerti dan mengetahui teknik menyusui yang

baik dan benar.

10. Memberikan HE tentang :

a) Makanan bergizi

Hasil :Ibu bersedia mengkonsumsi makanan dengan

gizi seimbang.

b) Istirahat yang cukup

Hasil :Ibu bersedia istirahat yang cukup.

c) Personal hygiene

Hasil :Ibu bersedia menjaga kebersihan diri.

d) Mobilisasi dini

nifasHasil :Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi dini.

11. Menganjurkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

Hasil :Ibu bersedia menggunakan suntikan KB

12. Menganjurkan ibu untuk senam nifas

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukan senam nifas.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal10 Januari 2015, jam 11.00 Wita

1. Ibu mau dan mengerti terhadap penjelasan yang diberikan.

2. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5 °c

P : 22 x/i

3. TFU 1 jrbpst dan kontraksi uterus teraba keras dan bundar.

4. Perdarahan ± 100 cc dan lochia rubra.

5. Ibu sudah melakukan perawatan payudara.

6. Ibu sudah menyusui bayinya.

7. Ibu bersedia melakukan vagina toilet.

8. Ibu bersedia memandikan bayinya dan merawat tali pusat.

9. Ibu sudah mengerti dan mengetahui teknik menyusui yang baik

dan benar.

10. Ibu bersedia melakukan semua tindakan HE.

11. Ibu bersedia menggunakan suntikan KB.

12. Ibu mengerti dan bersedia melakukan senam nifas.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST

PARTUM HARI PERTAMA NY “J” DENGAN
NYERI LUKA PERINEUM TINGKAT II
DI PUSKESMAS SABBANGPARU
TANGGAL 10 JANUARI 2015
No. Register : 511698

Tanggal Masuk : 10 Januari 2015, Jam 01.40 Wita

Tanggal Partus : 10 Januari 2015, Jam 05.55 Wita

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2015, Jam 10.00 Wita

Nama Pengkaji : JUMRIANI

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “J” / Tn “A”

Umur : 28 tahun / 38 tahun

Nikah/lamanya : 2x / ± 5 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Takku / Takkku

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Melahirkan tanggal 10 Januari 2015, Jam 05.55 Wita

2. Merasakan nyeri pada jalan lahir.

3. Ada pengeluaran darah pada jalan lahir.

4. Tidur ibu terganggu akibat nyeri pada jalan lahir

5. Ibu senang dengan kelahiran bayinya.

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran komposmentis.

2. TTV :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/i

Suhu : 36,5 °c

Pernapasan : 22 x/i

3. TFU 1 jrbpst

4. Perdarahan ± 100 cc

5. Pengeluaran lochia rubra.

6. Kandung kemih kosong.

7. Kontraksiuterus baik (teraba keras dan bundar)

8. Kolostrum ada bila putting susu di pencet.

9. Jahitan masih basah padajalan lahir.

D. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari pertama

Masalah aktual : Nyeri pada luka daerah jahitan perineum.

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada luka perineum.

E. PLANNING (P)

Tanggal 10 Januari 2015, jam 10.10 Wita

1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan pada ibu.

Hasil :Ibu mau dan mengerti.

2. Mengobservasi TTV

Hasil :TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5 °c
 P : 22 x/i

3. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus.

Hasil :TFU 1 jrbpst dan kontraksi uterus teraba keras dan

bundar.

4. Mengoservasi perdarahan dan lochia

Hasil :Perdarahan ± 100 cc

Lochia rubra

5. Melakukan perawatan payudara

Hasil :Ibu sudah melakukan perawatan payudara.

6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

Hasil :Ibu sudah menyusui bayinya.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan vagina toilet

Hasil :Ibu bersedia melakukan vagina toilet.

8. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayinya dan perawatan tali

pusat.

Hasil :Ibu bersedia memandikan bayinya dan merawat tali

pusat

9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil :Ibu mengerti dan mengetahui teknik menyusui yang

baik dan benar.

10. Memberikan HE tentang :

a) Makanan bergizi

Hasil :Ibu bersedia mengkonsumsi makanan dengan gizi

 seimbang.

b) stirahat yang cukup

Hasil :Ibu bersedia istirahat yang cukup.

c) Personal hygiene

Hasil :Ibu bersedia menjaga kebersihan diri.

d) Mobilisasi dini

Hasil :Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi dini.

11. Menganjurkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

Hasil :Ibu bersedia menggunakan suntikan KB

12. Menganjurkan ibu untuk senam nifas

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukan senam nifas.