Nama : Rasnah jumiati

NIM : P07224119021
Tempat Praktik:
Pembimbing :Eli Rahmawati,
S.SiT,M.kes
Tanggal : 19 juni 2020

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Langkah I
Pengkajian
A. Identitas
Nama Ibu : NY T Nama Suami : Bpk S
Umur :21 tahun Umur : 26
Suku :bugis Suku : jawa
Agama :islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : d3
Pekerjaan :ibu rumah tangga & swasta Pekerjaan : swasta
Alamat :jl rekreasi

B. Anamnesa
Tanggal :18 juni 2020 Jam: 10.50
1. Keluhan utama : nyeri perut dan luka jahitan perenium

2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Ibu :

-Nafsu makan : kurang baik
-Mobilisasi : baik
-Diet/makanan : tidak
-Alergi obat/makanan : tidak ada
-Perubahan makanan yang dialami : kuran nafsu makan
-Defekasi/miksi :normal
-Aktifitas sehari-hari : ibu rumah tangga dan pegawai swasta
-Istirahat dan tidur : tidak dapat tidur
 3. Aspek Psikologis
- Reaksi ibu terhadap bayinya : ibu tidak merencanakan kehamilan
- Reaksi ibu terhadap proses persalinan: kurang baik
- Reaksi ibu saat sekarang : kurang baik

4. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Kawin Ya Tidak
Perkawinan Ke : 1 , Usia Perkawinan :

5. Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu:

Ha Jumlah Diperiks Imuni Kelainan Obat yang Jenis Penol Tempat Penyulit Keadaan Masa Usia Kontra
mil & a oleh sasi Selama diminum Persali ong Persalin persalinan dan JK Nifas anak sepsi
ke tempat TT Hamil selama nan Persali an bayi sekar yang
Kunjun hamil nan ang diguna
gan kan
ANC
1 1, Bidan TT1 Tidak Tidak perv Bida BPM Tidak norma Lakt 2 kom
BPM dela dan ada ada agin n ada l asi tahu dom
TT2 am dela baik n 11
bula
n
2 Bidan TT1 Tidak Tidak perv Bida BPM Tidak norma Lakt 12 kond
1, dela dan ada ada agin n ada l asi jam om
BPM TT2 am dela baik 30
men
it

6. Riwayat Kehamilan saat ini:

 HPHT :10 september 2019 TP: 17 juni 2020
Usia Kehamilan : 40 minggu
Mulai merasakan gerakan janin :
ANC : Ya : Kali, tempat
Tidak
Imunisasi TT : Ya: Kali Tidak
Obat-obatan : Tablet Fe Kalsium Lain-lain:
Keluhan Selama hamil :
- Rasa lelah : tidak ada
- Mual dan muntah : tidak ada
- Nyeri perut : tidak ada
- Panas menggigil : tidak ada
- Sakit kepala : tidak ada
- Penglihatan Kabur : tidak ada
- Nyeri waktu BAK : tidak ada
- Pengeluaran cairan pervaginam: tidak ada
- Nyeri pada tungkai : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Perawatan Payudara : Ya: Usia Kehamilan Tidak: alasan

Senam hamil : Ya: Usia Kehamilan Tidak: alasan
Rencana KB yang akan datang :
Pantang berkala Pil Suntik IUD
Steril Lain-lain Tidak KB,alasannya

7. Riwayat persalinan saat ini

- Tempat melahirkan : BPM
Hari/tanggal/jam : 17 juni 2020
- Ditolong oleh : bidan dela
- Jenis persalinan : Spontan Secsio caesaria Vakum/forcep ektraksi
Lain-lain
- Kelainan dalam proses persalinan : tidak ada
- Lama persalinan :
 Kala I : 7 jam Kelainan: tidak ada
Kala II : 30 menit Kelainan: tidak ada
Kala III: 30 menit Kelainan: tidak ada

Jumlah Perdarahan : Kala I :

Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Jumlah : 300 cc
- Ketuban :
Pecah jam : 16.30 Spontan Amniotomi
Warna : Jernih Keruh Mekoneum
Banyaknya / jumlah : 700 cc
Bau :amis
- Keadaan Plasenta : lengkap
Lahir/jam :21.30
Spontan Manual Kuretase
Keadaan : Lengkap Tidak Lengkap Rusak/Hancur
Berat/diameter/tebal : 500 gr
Kelainan : tidak ada
Panjang tali pusat : 60 cm
Insersi tali pusat : Marginalis Sentralis Lain-Lain:
- Keadaan Perineum : Episiotomi : Ya: Tidak
Perineum utuh Ruptur: Tingkat
Hacting : Ya: Jahitan Tidak
- Kontraksi Uterus : Baik Lembek, Tindakan:
TFU :
- Kelainan selama proses persalinan : tidak ada
- Tindakan selama proses persalinan :
- Keadaan Bayi: normal
Jenis kelamin bayi : Laki-laki Perempuan Lain-lain:
 Berat bayi : 3700gr
Panjang bayi : 49cm
Apgar Score :8
Tindakan ketika lahir : Penanganan BBL Normal
Resusitasi
Inisiasi Menyusu Dini
Kelainan Pada Bayi : Ada: Tidak ada

8. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keturunan Kembar : Ada. Dari pihak Tidak ada
Penyakit keturunan/menular :
Diabetes melitus Hepatitis Penyakit Jantung
Tifoid Hipertensi TBC
Lain-lain , Jelaskan:

9. Riwayat kesehatan Ibu yang lalu

Penyakit keturunan/menular :
Diabetes melitus Hepatitis Penyakit Jantung
Tifoid Hipertensi TBC
Lain-lain , Jelaskan:
Operasi yang pernah dilakukan ibu:

10. Riwayat Psikososial Spiritual:

 Komunikasi
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia Bahasa Daerah
Lain-lain
Non Verbal :
 Keadaan emosional :
Kooperatif Depresi Agresif Hipoaktif
Hiperaktif Bingung Menarik Diri Cemas
Marah Gelisah Lain-lain
 Hubungan dengan keluarga:
Akrab Biasa Renggang/terganggu
 Hubungan dengan orang lain:
 Akrab Biasa Renggang/terganggu
 Proses berfikir:
Terarah Bingung Ilusi Halusinasi
 Ibadah/Spiritual:
Patuh Tidak patuh
 Penggunaan atribut keagamaan:
Ada Tidak ada
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : tidak di rencanakan
 Dukungan Keluarga terhadap ibu : keluarga mendukung
 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

11. Pengkajian Kebutuhan Bayi:

 Minum : Asi saja ASI dan Susu Formula, alasannya
Bukan ASI, Alasannya
Masalah saat Pemberian Minum : Ada
Tidak Ada
Jumlah menyusui dalam 1 hari : 12 Kali/hari
 Kebersihan :
Mandi : Tidak pernah 1 kali atau lebih dalam sehari
 Eliminasi : BAK : x/hari, warna
BAB : x/hari, warna
 Imunisasi : HB BCG Polio
DPT Campak

Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas

a. Keadaan umum
- Kesadaran : composmentis
- Bentuk/posisi tulang belakang : normal
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/75 mmhg
- Suhu badan : 37,8
- Denyut nadi : 88x
- Pernafasan : 24
c. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala
Kulit kepala : bersih
Konstruksi rambut : tebal
Distribusi rambut : merata
Mata
Kelopak mata : tidak odeme
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Muka
Kloasma gravidarum : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Mulut dan gigi
Gigi geligi : Tidak bolong
Mukosa mulut : Normal tidak berlebih
Caries dentis : Tidak caries
Geraham : Lengkap
Lidah : Warna pink tidak pucat
Leher
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Faring : Tidak ada pembengkakan
Laring : Tidak ada pembengkakan
Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Dada
Bentuk : simetris kanan kiri
Retraksi : Tidak ada
Mammae
Hiperpigmentasi : tidak ada
Puting susu : menonjok
Bentuk : berisi
Warna : normal
 Perut
Bekas operasi :tidak ada
Strie : tidak ada
Linea : tidak ada
Membesar/asites : tidak ada
Vagina
Varises : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Oedema : ada
Perineum :ada
Luka parut : tidak ada
Fistula : tidak ada
Kebersihan :
Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada

Palpasi
Leher
Vena jugularis : Tidak ada
Kel. Getah bening : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada
Dada
Mammae : Simetris kanan kiri
Massa : Berisi
Konsistensi : Normal
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : sedikit
Perut
TFU : satu jr/bwh pst
Uterus kontraksi : Tidak ada
Kandung kemih : Normal
Tungkai
Oedema : Tidak ada
Auskultasi
Paru
Wheezing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
Jantung
Irama : Normal
Frekuensi : Normal
Perut
Bising usus ibu : Normal
Perkusi
Dada
Suara : Normal
Perut
Ekstremitas
Refleks pattela : Normal

Pemeriksaan laboratorium
Darah
Hb : 12,5 gr
Golongan darah :B
Urine
Protein : Positif
Albumin : Negatif
Reduksi : Negatif
Pemeriksaan penunjang lain
USG : Tidak ada
X – Ray : Tidak ada

LANGKAH II
INTERPRESTASI DATA DASAR
Diagnosa Dasar
S : Ibu hamil anak 2 , kehamilan ke 2
P2A0 gejala infeksi postpartum
,keguguran 0
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Dapat mengalami infeksi Pospartum

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Kontrol rutin pascamelahirkan, dokter dapat memonitor kondisi ibu, terutama jika sebelumnya
ibu pernah menderita depresi atau postpartum depression.

DOKUMENTASI KEBIDANAN

Tanggal : 18 juni 2020

S : Ny T usia 21 tahun P 2 nifas hari ke 1 , ibu mengeluh nyeri perut dan luka jahitan perenium

O :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis.
Tekanan darah: 110 / 75 mmHg
Nadi: 88 kali / menit
Pernapasan : 24 kali / menit
Suhu : 37,8˚ C
Mata : simetris kiri dan kana, konjungtive merah muda, sclera putih, tidak ada sekret
Mulut : bibir lembab, gigi lengkap dan tidak berlubang, tidak ada karies,
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis
Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan,bengkak (-), areola lebar, putting
susu terbentuk dan menonjo..
Perut : tidak ada bekas operasi, tampak ada strie livide, tonus otot tegang.
Ekstermitas atas dan bawah : tidak ada udema, varises pada vulva, Tidak nampak
pengeluaran secret.
Pemeriksaan laboratorium
Urine : positif
Hb :12,5 gr %
Albumin : negatif
Reduksi : negatif

A : P2A0 Gejala infeksi post partum

 P:
1. observasi tanda tanda vital
2. observasi TFU ,kontraksi uterus dan pengeluara lochea
3. anjurkan kepa ibu perawatan luka perenium dengan kompres betadine
4. anjurkan kepada ibu untuk membersihkan vulva dengan bersih setiap selesai BAK dan BAB
5. anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yag mengandung gizi seimbang , terutama makanan yag
banyak mengandung serat seperti buah dan sayur
6. beri antibiotic dan analgetik sesuai resep dokter amoxilin
7. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan keadaan yang dialaminya