No.

Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 1 dari 5

NAMA LSP : .......................................................................................................................................

STATUSLSP : LisensiAwal/PerpanjanganLisensi/Penambahanruanglingkup/Penambahan LSP Cabang
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
TGL PERIKSA :.... , ...........................20....

KELENGKAPA
No NAMA DOKUMEN REFERENSI N CATATAN
ADA TDK

I KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBENTUKAN LSP

1 Ketentuan Pembentukan LSP-P3 PBNSP 202: 4
1.1. Harus merupakan badan hukum, bagian dari suatu badan hukum, 4.1
atau badan usaha yang legal.Badan hukumdapat berupa
perseroan terbatas atau yayasan sesuai ketentuan perundangan
yang berlaku
1.2 LSP-P3 Dibentuk oleh asosiasi industri dan/atau asosiasi profesi, 4.3.1
dan didukung oleh instansi teknis pembina sektor/ lapangan
usaha.Dukunganparapemangkukepentinganberupa:
1) Surat Dukungan Asosiasi Industriterkait;
2) Surat Dukungan asosiasi Profesiterkait
3) Surat dukungan instansiteknispembinasektorterkait 4.3.2
denganmelibatkanpemangkukepentingan
1.3 KeabsahamLSP-P3dinyatakandenganAktaNotaris 4.3.3
1.4 BentukorganisasiLSP- PBNSP 202: 7.1
P3terdiridariUnsurPengarah&UnsurPelaksana
1) UnsurPengarahLSP-P3 terdiri atas ketua merangkap anggota PBNSP 202: 7.1.1
dan anggota yang merupakan perwakilan dari para pemangku
kepentingan(organisasi/industri/profesi). Dibuk-
tikandengansuratketerangan keterwakilan dari
parapemangkukepentingan yang mengirimnya.
2) UnsurPelaksanaLSP-P3 minimal terdiri atas ketua serta PBNSP 202: 7.1.2
bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan manajemen mutu.
1.5 Target Asesi LSP-P3 PBNSP 202: 3.9
1) SDMuntuk sektor
2) dan/atau profesi tertentu sesuai ruang lingkup yangdiberikan
oleh BNSP
1.6 Penamaan LSP-P3harusmencerminkansektor/sub sektor, bidang/ PBNSP 202:5.3.1
sub bidangatauprofesi
1.7 RuangLingkuplisensiLSP-P3 mengacu kepadasektor/ profesi. PBNSP 202: 5.2.3

2 KetentuanPembentukan LSP-P2
2.1 LSP-P2 Didirikan oleh industri atau instansi PBNSP 202: 4.3.4
2.2 Keabsahan LSP-P2dinyatakan melalui surat keputusanpimpinan PBNSP 202:4.3.4
instansi/ lembagayang membentuknya.
2.3 BentukorganisasiLSP- PBNSP 202: 7.1
P2terdiridariUnsurPengarah&UnsurPelaksana
1) UnsurPengarah LSP-P2adalah pimpinan industri/instansi yang
membentuknya.UnsurPengarahterdiri atas ketua merangkap
PBNSP 202: 7.1.1
anggota dan anggota yang merupakan perwakilan dari para
pemangku kepentingan(industri/instansi)
2) UnsurPelaksanaLSP-P2 minimal terdiri atas ketua serta PBNSP 202: 7.1.2
bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan manajemen mutu.
2.4 Target Asesi LSP-P2 PBNSP 202:3.10
1) SDM lembaga induknya,
2) SDM dari pemasoknya dan /atau
3) SDM dari jejaring kerjanya, sesuai ruang lingkup yang
diberikan oleh BNSP
2.5 Penamaan LSP–P2 harus mencerminkan nama lembaga induknya. PBNSP 202:5.2.3
2.6 RuangLingkuplisensi bagi LSP-P2, mengacu kepada lingkup
PBNSP 202:5.2.3
organisasi induknya.

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 2 dari 5

3 KetentuaPembentukan LSP-P1 LembagaDik/Lat

3.1 Didirikan oleh LembagaDik/Lat PBNSP 202:4.3.4
3.2 Keabsahan LSP-P1 Dik/Lat dinyatakan melalui surat keputusan PBNSP 202:4.3.4
pimpinan Dik/Latyang membentuknya
3.3 BentukorganisasiLSP-P1 PBNSP 202: 7.1
LembagaDik/LatterdiridariUnsurPengarah&UnsurPelaksana
1) UnsurPengarah LSP-P1 LembagaDik/Latadalah pimpinan
LembagaDik/Lat yang membentuknya.UnsurPengarahterdiri
PBNSP 202: 7.1.1
atas ketua merangkap anggota dan anggota yang merupakan
perwakilan dari para pemangku kepentinganLembgaDik/Lat.
2) UnsurPelaksanaLSP-P1LembagaDik/Latminimal terdiri atas PBNSP 202: 7.1.2
ketua serta bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan
manajemen mutu.
3.4 Target AsesiLSP-P1LembagaDik/Lat PBNSP 202: 3.12
1) peserta pendidikan/pelatihansendiri;
2) dan /atau SDM dari jejaring kerja lembaga induknya, sesuai
ruang lingkup yang diberikan oleh BNSP
3.5 Penamaan LSP P1 PBNSP 202: 5.3.2
LembagaDik/Latharusmencerminkanlembagainduknya.
3.6 RuangLingkuplisensibagi LSP-P1 LembagaDik/Lat mengacu kepada
PBNSP 202:5.2.3
lingkup organisasi induknya.

4 KetentuaPembentukan LSP-P1 Industri

4.1 LSP-P1 IndustriDidirikan oleh industri atau instansi PBNSP 202:4.3.4
4.2 Keabsahan LSP-P1 Industridinyatakan melalui surat PBNSP 202:4.3.4
keputusanpimpinan industry/lembaga yang membentuknya
4.3 BentukorganisasiLSP-P1 PBNSP 202: 7.1
Industri/InstansiterdiridariUnsurPengarah&UnsurPelaksana
1) UnsurPengarah LSP-P1 Industri/Instansiadalah pimpinan
instansi/lembaga kerja yang
membentuknya.UnsurPengarahterdiri atas ketua merangkap PBNSP 202: 7.1.1
anggota dan anggota yang merupakan perwakilan dari para
pemangku kepentingan( industri/instansi).
2) UnsurPelaksanaLSP-P1Industri/Instansiminimal terdiri atas PBNSP 202: 7.1.2
ketua serta bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan
manajemen mutu.
4.4 Target Asesi LSP-P1 Industri/Instansi adalah SDM lembaga PBNSP 202: 3.11
induknya, sesuai ruang lingkup yang diberikan oleh BNSP
4.5 PenamaanLSP-P1 PBNSP 202: 5.3.2
Industri/Instansiharusmencerminkannamalembagainduknya
4.6 RuangLingkuplisensibagi LSP-P1 Industri/Instansimengacu
PBNSP 202: 5.2.3
kepada lingkup organisasi induknya.

II SARANA &PERANGKAT KERJA LSP PBNSP 202: 7

1 Sarana LSP
1.1 Buktilegalitas dan Status Kantor
PBNSP 202: 7.2.1

1.2 MemilikiSarana Kerjatermasuk sistem pengolahan data berbasis

IT PBNSP 202: 7.2.2

1.3 Memilikirencana strategis, program kerja/rencana kegiatan dan PBNSP 202:7.1.3;

anggaran belanjayang mencerminkan pelayanan yang diberikan 7.2.3; 4.3.2
kepada industri dan sekaligus sebagai penghasilan untuk PBNSP 201: 4.4
pendanaan organisasi.

2 PerangkatKerja LSP
2.1 MemilikiStandar Kompetensi yang diacu:(SKKNI/Standar In- PBNSP 202:

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 3 dari 5

ternasional/ Standar Khusus). 7.2.4.a

2.2 MemilikiSkema sertifikasi dan Perangkat Asesmen termasuk PBNSP 202:
Materi Uji Kompetensi, 7.2.4.b
1) Ada SK PenetapanKeanggotaanKomiteSkemaSertifikasi dan PBNSP 201: 4.3;
termasuk surat keterangan keterwakilan dari organisasi/ 4.2.3
industri yang mengirimnya) PBNSP 210: 5 & 6
2) Memilikibukti skema
sertifikasinyadisusundilandasiolehpermintaan PBNSP 202: 5.1.1;
pelanggan/pemangku kepentingannya/pertimbang-an PBNSP 202:5.1.3
kebutuhan pasar sertifikasi dan kemampuan pelayanan LSP.
3) DokumenSkemaSertifikasi
a. Format SkemaSertifikasisesuaidenganketentuan BNSP.
b. Kesesuaiankonteksisi per klausul. PBNSP 210:2014
c. PaketKemasannyadalambentuk: KualifikasiNasional/
OkupasiNasional/ Klaster.
4) Memilikikecukupan Perangkat Asesmen dan
MateriUjiKompetensiuntukmasing-masingskemasertifikasi.

3 TempatUjiKompetensi (di TempatKerja, Sewaktu&Mandiri) PBNSP

202:7.2.4.d
3.1 KetentuanTUK di TempatKerja PBNSP 206:4.3
1) DimilkiolehIndustri; 4.3.1
2) Memilikisuratizinpenggunaanolehpemilikindustry. 4.3.1.a
3) TUK harusmenetapkanpersonil yang 4.3.1.b
betanggungjawabatasketersediaanfasilitasujikompetensi.
4) Memilikibuktipenetapan status verifikasi setiap akan 4.2.3; 4.2.4
digunakan sebagai tempat uji yang
dilakukanolehasesorlisensi/asesorkompetensi;
5) Memiliki prosedur terkait pelaksanaan uji kompetensi
yang ditetapkan LSP. 4.5.3.4.d
6) MemilikiSarana dan perangkatkerjayangmemenuhi
persyaratan teknis terkait dengan kondisi uji dan peralatan
3.13; 4.2.2
yang diperlukan dalam proses pengujian berdasarkan kepada
dan konsisten dengan skema sertifikasi yang diacu.
7) Wajib menjamin ketidakberpihakan dan keamanan MUK.
4.2.6
3.2 KetentuanTUK Sewaktu PBNSP 206:4.4
1) Dimiliki oleh berbagai pihak baik terkait maupun tidak terkait
dengan LSP.
2) Memilikisuratizinpenggunaanpemiliktempatujikompetensi.
3) Ditetapkanpersonil yang 4.4.1
bertanggungjawabatasketersediaanfasilitasujikompetensi
4) Memilikibuktipenetapan status verifikasi setiap akan
digunakan sebagai tempat 4.2.4
ujidilakukanolehasesorlisensi/asesorkompetensi; ;
5) Memiliki prosedur terkait pelaksanaan uji 4.5.3.4.d
kompetensiyang ditetapkan LSP.
3.13
6) MemilikiSarana dan perangkatkerjayang harus memenuhi
persyaratan teknis terkait dengan kondisi uji danperalatan
yang diperlukan dalam proses pengujian berdasarkan kepada
dan konsisten dengan skema sertifikasi yang diacu.
4.2.6
7) Wajib menjamin ketidakberpihakan dan keamanan MUK.
3.3 KetentuanTUK Mandiri PBNSP 206:4.5
1) Dimilikiolehlembagadiluar LSP 4.1.4
2) MemilikiBuktipenetapanstatus verifikasisebagai TUK
4.2.3
secaraberkalayang dilakukanolehasesorlisensi ;
3) WAJIBmengembangkan, menerapkan dan memeliharadokumen 4.5.4
SMM-TUK (PM, SOP, DP, FR)
4) MemilikiSarana dan PerangkatKerjasbb:
a. Buktiligalitas/statuskantor tetap sekurang-kurangnya 4.5.3.1
dalam waktu 2 (dua) tahun dan harus memiliki sarana kerja

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 4 dari 5

yg memadai.
b. Memiliki rencana kegiatan yang mencerminkan pelayanan 4.5.3.2
yang diberikan.
c. dapat memiliki asesor kompetensi sesuai dengan ruang
lingkup TUK, agar dapat menjadi bagian dari tim asesor 4.5.3.3
kompetensi LSP dengan persyaratan harus menjaga
ketidakberpihakan.
5) TUK MandiriharusmemilikiPerangkatKerja 4.5.3.4
a. Skema sertifikasi kompetensi yang diacu,
b. Standar Kompetensi yang diacu,
c. Peralatan teknis yang ditetapkan LSP,
d. Prosedur yang ditetapkan LSP terkait pelaksana-an uji
kompetensi,

6) Pembentukan&Organisasi TUK Mandiri PBNSP 206: 4.5.1

a. TUK Mandiridibentuk dan 4.5.1.1
disahkanmelaluisuratkeputusandariorganisasiinduknya
b. TUK MandiridipimpinolehKepala TUK dan dibantu minimal 4.5.1.2
olehfungsi/bagianteknikoperasional,
fungsi/bagianpemasaran dan fungsi/bagianmanajemenmutu.

4. Personel yang terlibat kegiatan LSP PBNSP 202:

7.2.4.e
1) DaftarPersonel LSP (beserta CV termasuk kualifikasi, uraian PBNSP 201: 6.2
tugas, komitmen mengikuti peraturan LSP)
2) Daftar Asesor Kompetensi (beserta CV & ruang lingkup unit
PBNSP 201: 6.2.2
kompetensinya dan komitmen mengikuti peraturan LSP)
3) Daftar Asesor Lisensi (beserta CV & ruang lingkup unit PBNSP 201: 6.2.3
kompetensinya dan komitmen mengikuti peraturan LSP)

5 SitemPengendalianPelaksanaanSertifikasi PBNSP
202:7.2.4.f
5.1 KesesuaianPanduan Mutu LSP terhadap PersyaratanUmum LSP PBNSP No.1/
BNSP/III/2014
5.2 MemilikiSOP (Prosedur + InstruksiKerja) sbb:
1) SOP Mengelola Ketidakberpihakan PBNSP 201:4.3.1;
4.3.6
2) SOP Menjaga Keamanan dan Kerahasiaan Perangkat UJK PBNSP 201:7.3; 7.4

3) SOP Pengembangan dan Pemeliharaan Skema Sertifikasi PBNSP 201: 8

PBNSP 210:
4) SOP Pengembangan Perangkat Asesmen Kompetensi. PBNSP202: 7.2.4.b

5) SOP Sertifikasi Kompetensi PBNSP 201:9.1-9.6

6) SOP Merencanakan dan mengorganisasikan asesmen PBNSP 301:8

TAAASS401C
7) SOP Melaksanakan asesmen PBNSP 301:8
TAAASS402C
8) SOP Menyelesaikan Banding atas Keputusan Sertifikasi PBNSP 201: 9.8

9) SOP Menyelesaikan Keluhan Asesi PBNSP 201:9.9

10) SOP Pengendalian Dokumen PBNSP 201:10.3

11) SOP Mengendalikan Rekaman PBNSP 201: 10.4

12) SOP Kaji Ulang Manajemen PBNSP 201: 10.5

13) SOP Audit Internal PBNSP 201: 10.6

14) SOP Verifikasi TUK (PBNSP 206) PBNSP 206:

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 5 dari 5

15) SOP Membuat Laporan Kegiatan LSP PBNSP 211:5.3;6

III DOKUMEN PENDUKUNG

1 MemilikibuktitelahdilakukanAudit Internal dan kelengkapannya PBNSP 201: 10.6
(Rekaman Audit Internal, LaporanKetidaksesuaian,
TindakanPerbaikan dan PenutupanKetidaksesuaian)
2 MemilikibuktitelahdilakukanUjiCobaAsesmen PBNSP 208: 5.1.1
danrekamankelengkapannya. PBNSP 301:8
3 MemlikibuktitelahdilakukanKajiUlangManajemen PBNSP 201:10.5
4 Memilikibrosur/leaflet/bentuk informasilain untuk keperluan PBNSP 201:7.2; 9.1.1
sosialisasi dan publikasiyang mutakhir tentang proses sertifikasi PBNSP 202: 7.2.4.c
dalam tiap skema.
5 Daftar TUKterverifikasidan Persyaratan teknis spesifik untuk PBNSP 206: 4.1.4
setiap TUKsesuaidenganskemasertifikasi yang diacu.
6 Pedoman-pedoman BNSP (201, 202, 206, 208, 210, 211, 301, 302,
dll)

IV FORMULIR-FORMULIR TERKAIT DENGAN KEGIATAN

PELAKSANAAN SERTIFIKASI

DisetujuiDiperiksa

.........................................................................................

FR.KL.01.4 rev.2