KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN KARAWANG

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

MDT MIFTAHUL HUDA
DUSUN KARAJAN , RT/RW 002/001, , DESA.SIRNABAYA, Telukjambe Timur, 085719062548, NSDT : 311232151

Nomor : 002/MDT-MH/VII/2020 Karawang, 2020-02-12

Lampiran : 1 (satu) Bundle
Hal : Permohonan Pembaharuan/Baru Izin Opersional
Madrasah Diniyah Takmiliyah

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Karawang

Di- Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Perpanjangan/Baru Izin Operasional
Madrasah Diniyah Takmiliyah dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir sebagai
berikut:

1. Surat permohonan
2. Asli formulir pengajuan Izin Opersional MDT
3. Asli surat pernyataan (bermaterai)
4. Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan lembaga
5. Asli surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa
6. Salinan akta notaris yayasan (jika ada)
7. Salinan keputusan pengesahan akta notaris yayasan (jika ada)
8. Salina nomor pokok wajib pajak lembaga (NPWP) (jika ada)
9. Salinan KTP pengurus lembaga
10. Rekomendasi dari kepala KUA dan Ketua FKDT diketahui Pengawas/Penyuluh
11. Profil lembaga
12. Profil kepala lembaga
13. Data Pengajar
14. Data santri MDT
15. Jadwal pelajaran
16. Foto kegiatan
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap usulan
kami sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terimakasi.

Kepala MDT

MUHAMAD SHOLEH