SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ahli Waris Almarhum/Almarhuma A

BIN/BINTI B menerangkan dengan sebenarnya, bahwa A BIN/BINTI B, pada Hari …….,
tanggal …/bulan/tahun telah meninggal dunia di ………

No Nama: KTP No: Hubungan Keluarga

1 uuuuuuuuuuuuu 7308021501890001 suami

2 aaaaaaaaaaaaaaa anak

Dengan ini menguasakan kepada salah satu ahli waris yaitu :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Angeddangnge, Desa Juli Tambo Tanjong Kec.Kahu Kab.Bone

Khusus Untuk mengurus/ mencairkan Dana BST Kemensos di Kantor Camat Kahu atas
nama:

Nama Lengkap : A BIN/BINTI B (Almarhum/Almarhuma)

Tempat/Tgl Lahir :
No KK :
NIK :
Alamat : Dusun Angeddangnge, Desa Juli Tambo Tanjong Kec.Juli
Kab.Bireuen

1. PEMBER KUASA dan AHLI WARIS menyatakan bertanggungjawab dan

membebaskan (Pihak Penyalur….) dari segala kewajiban, tuntutan, klaim apapun
yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana
yang dimaksud dalam Surat Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat tanpa Hak Subtutusi.

Juli Tambo Tanjong, ..

Mei 2020

AHLI WARIS PEMBERI KUASA

uuuuuuuuuuuu ……………….
dst
aaaaaaaaaaaaa

Mengetahui,
Kepala Desa Juli Tambo Tanjong

FIRMAN, A.Ma