Anemia Megaloblastik

Haryson Tondy Winoto, dr.,Msi.Med.,Sp.A

Bag. Anak FK-UWK
Surabaya
 Anemia Megaloblastik
• Anemia megaloblastik : anemia makrositik yang ditandai
peningkatan ukuran sel darah merah yang disebabkan oleh
abnormalitas hematopoisis dengan karakteristik dismaturasi
nukleus dan sitoplasma sel mieloid dan eritroid sebagai
akibat gangguan sintesis DNA.

• Pertumbuhan inti dan sitoplasma yang tidak sejajar

merupakan salah satu kelainan morfologi utama yang
terlihat di sumsum tulang.
 Etiologi

• anak (95%) disebabkan oleh defisiensi asam folat

atau vitamin B12
• gangguan metabolisme sangat jarang.
• Keduanya merupakan kofaktor yang dibutuhkan
dalam sintesis nukleoprotein, keadaan defisiensi
tersebut akan menyebabkan gangguan sintesis DNA
dan selanjutnya akan mempengaruhi RNA dan
protein.
Defisiensi asam folat:
asupan yang kurang :
1. gangguan absorpsi (kongenital dan didapat)
2. kebutuhan yang meningkat (percepatan
pertumbuhan, anemia hemolitik kronis, penyakit
keganasan, keadaan hipermetabolisme, penyakit kulit
ekstensif, sirosis hepatis, pasca CST
3. gangguan metabolisme asam folat (kongenital dan
didapat)
peningkatan ekskresi: dialisis kronis, penyakit
hati, penyakit jantung
Defisiensi vitamin B12:
asupan kurang: diet kurang mengandung vitamin B1„
defisiensi pada ibu yang menyebabkan defisiensi vit B1,
pada ASI
gangguan absorpsi: kegagalan sekresi faktor intrinsik,
kegagalan absorpsi di usus kecil
gangguan transport vitamin Bi2 (kongenital dan
didapat)
gangguan metabolisme vitamin k

Lain-lain:
gangguan sintesis DNA kongenital
gangguan sintesis DNA didapat
Patofisiologi

Jalur metabolisme asam folat dan vitamin B12 dalam sintesis DNA
 Manifestasi klinis anemia megaloblastik
• Gejala klinik : perlahan-lahan berupa pucat, mudah
lelah dan anoreksia.
• bayi yang menderita defisiensi asam folat :
iritabel, gagal mencapai berat badan yang cukup,
diare kronis. Perdarahan karena trombositopenia 
pada kasus yang berat.
• Pada anak yang lebih besar : gejala dan tanda yang
muncul berhubungan dengan anemianya dan proses
patologis penyebab defisiensi asam folat tersebut.
• Defisiensi asam folat sering menyertai kwashiorkor,
marasmus
• Anemia megaloblastik ringan pada bayi lahir sangat
rendah  suplementasi asam folat secara rutin.

• Puncak insiden umur 4-7 bulan, kadang-kadang muncul

lebih dulu dari anemia defisiensi besi, pada keadaan
malnutrisi keduanva dapat timbul bersamaan.

• Defisiensi vitamin B12

gejala yang tak spesifik seperti lemah, lelah, gagal
tumbuh atau iritabel
gejala pucat, glositis, muntah, diare dan ikterus.
gejala neurologis : parestesia, defisit sensori, hipotonia,
kejang, keterlambatan perkembangan regresi,
perkembangan dan perubahan neuropsikiatrik.
Masalah neurologis karena defisiensi vitamin B12: dapat
terjadi pada keadaan yang tidak disertai kelainan
hematologis
• Anemia pemisiosa merupakan anemia yang
disebabkan karena kerusakan faktor intrinsik
yang dihasilkan sel parietal gaster oleh karena
aktivitas lymphocyte mediated immune.
• Kekurangan FI menyebabkan terjadinya
malabsorpsi vitamin B12
 Pemeriksaan laboratorium
• Preparat darah tepi : Anemia makrositik (MCV > 100 fL) ,
anisositosis dan polikilositosis, retikulositopenia, dan sel
darah merah berinti dengan morfologi megaloblastik.
• Defisiensi kronis : disertai trombositopenia dan
neutropenia. Neutrofil besar-besar dengan nukleus
hipersegmentasi.
• Kadar asam folat serum ↓. ( defisiensi kronis kadar folat
dalam sel darah merah merupakan indikator yang paling
baik)
• Kadar besi dan vitamin B12 serum normal atau
meningkat.
• Kadar LDH meningkat jelas.
• Sumsum tulang hiperselular hiperplasia eritroid.
• sel darah merah yang normal
• Gambaran hematologis anemia megaloblastik karena
defisiensi asam folat dan vitamin B12 identik.
Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 :
• kadar vitamin B12 <100 pg/ml (menurun).
• Kadar besi dan asam folat serum normal atau meningkat.
• Kadar LDH meningkat  eritropoisis yang tidak efektif.
• Dapat disertai peningkatan kadar bilirubin sampai 2-3
mg/dl.
• Masa hidup eritrosit berkurang.
• Terdapat peningkatan ekskresi asam metilmalonik dalam
urin indeks defisiensi vitamin B12 yang sensitif.
• Pada pemeriksaan tes Schilling dengan cara
radiolabeleled B12 absorption test akan menunjukkan
absorbsi kobalamin yang rendah yang menjadi normal
setelah pemberian faktor intrinsik lambung.
 Diagnosis
• Anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan
laboratorium.
• Anamnesis :
 keluhan karena gejala anemianya,
 kemudian dicari informasi kearah faktor etiologi dan
atau predisposisi seperti riwayat diet, riwayat
operasi, riwayat pemakaian obat-obatan seperti
antibiotik, antikonvulsan, gejala saluran cerna
seperti malabsorpsi, diare.

Pada pemeriksaan fisik

• Anemia, ikterus ringan, lemon yellow skin, glositis,
stomatitis, purpura, neuropati.
• Pemeriksaan laboratorium awal : pemeriksaan darah
rutin termasuk indeks eritrosit, apus darah tepi dan
sumsum tulang
• diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan /tes yang
spesifik seperti pemeriksaan kadar asam folat,
vitamin B12, tes Schilling sesuai indikasi.
 Diagnosis banding
1. Setiap keadaan yang memberikan gambaran
anemia makrositer:
2. leukemia akut,
3. anemia hemolitik (pada krisis hemolitik),
4. anemia aplastik,
5. gangguan sintesis DNA kongenital,
6. gangguan sintesis DNA didapat.
 Penatalaksanaan

Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat

• koreksi terhadap defisiensi folatnya
• menghilangkan penyakit yang mendasarinya,
• meningkatkan asupan asam folat
• evaluasi untuk memantau keadaan klinis penderita.
Terapi awal :
• pemberian asam folat dengan dosis 0,5-1 mg/hari,
diberikan peroral atau parenteral.

• Respons klinis dan hematologis dapat timbul segera,

dalam 1-2 hari terlihat perbaikan nafsu makan dan
keadaan membaik.

• Dalam 24-48 jam terjadi penurunan kadar besi serum

dan dalam 2-4 hari terjadi peningkatan retikulosit
puncaknya pada hari ke 4-7, diikuti kenaikan kadar
Hb menjadi normal dalam waktu 2-6 minggu.
• Lamanya pemberian asam folat ???
tidak diketahui secara pasti  biasanya beberapa
bulan sampai terbentuk populasi eritrosit yang
normal.

• Pendapat lain : pemberian asam folat dilanjutkan

selama 3-4 minggu sampai sudah terjadi perbaikan
hematologis yang menetap, dilanjutkan
pemeliharaan dengan multivitamin yang
mengandung 0,2 mg asam folat.
• Diagnosis ragu ??  tes diagnostik dengan
pemberian preparat asam folat dosis kecil 0,1 mg
hari selama 1 minggu  respon hematologis
dapat diharapkan sudah terjadi dalam waktu 72
jam.
• Dosis yang lebih besar (> 0,1mg) dapat
memperbaiki anemia karena defisiensi vitamin
B12 tetapi dapat memperburuk kelainan
neurologisnya.

• Transfusi diberikan hanya pada keadaan anemia

yang sangat berat.
• Pencegahan pada BBLR < 1500 gram
direkomendasikan asam folat profilaksis 1 mg/hari.

• Untuk mencegah kejadian Neural Tube Defect (NTD)

pada bayi direkomendasikan  asam folat ekstra
sebanyak 400 ug/hari pada perempuan hamil.

• riwayat NTD dosis asam folat yang direkomendasikan

 5 mg-hari.
 Anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12
• Respons hematologis segera terjadi setelah pemberian
vitamin B12 1 mg parenteral, retikulosis pada hari ke 2-4,
kecuali jika disertai dengan penvakit intlamasi.

• Kebutuhan fisiologis : 1-5 ughari dan respons hematologis

telah terjadi pada pemberian vitamin B12 dosis rendah

• Jika terjadi perbaikan neurologis, harus diberikan injeksi

vitamin B12 1 mg intramuskular minimal selama 2 minggu.

• Dilanjutkan  terapi pemeliharaan seumur hidup dengan

cara pemberian injeksi 1 mg vitamin B12 /bulan.

• Pemberian peroral mungkin berhasil pada pemberian dosis

tinggi, tidak dianjurkan sehubungan dengan
ketidakpastian absorbsinya.
• Pada keadaan terdapat risiko terjadi defisiensi
vitamin B12 (seperti pada gastrektomi total, reseksi
ileum) dapat diberikan pemberian vitamin B12
profilaksis.

Prognosis

• Pada umumnya baik, kecuali bila ada komplikasi

kardiovaskular atau infeksi yang berat