SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Lili Andini

Nim : 4171131021
Fakultas / Jurusan : FMIPA/ KIMIA
Semester : Empat (IV)
Tempat, tanggal lahir : Medan, 02 Mei 2000
Alamat : Jl. Menteng VII No. 185
Hp : 0895385234215
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/
Instansi/ Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/
Lembaga/ Instansi/ Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Juara

Medan, 15 Juli 2019

Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Yang menyatakan,

Drs. Muhammad Yusuf Nasution, M.Si Lili Andini

NIP 196312091989031005 NIM 4171131021