FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS

RESUME KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA TN. B DENGAN SINDROM KORONER AKUT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. Juanda No. 15 Telp. (0541) 748511 Samarinda

Nama Mahasiswa : Satriana

NIM :

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 64 th
Tanggal Masuk RS : 9-05-2020
Tanggal Pengkajian : 9-05-2020
No. Register : 12 03 27 99

A. KASUS
Tn. N berusia 64 tahun mengatakan ± 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba
merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
terasa berat, nyeri terus menerus, skala 6 lalu oleh keluarganya klien dibawa ke
UGD RSUD TIDAR. Klien mengatakan pernah di opname di Sumah Sakit dan klien
tidak mempenyai riwayat penyakit menular seperti DM, Hepatitis, Asma dan lain-
lain . Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung

B. PENGKAJIAN PASIEN
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk RS. : nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati

b. Saat dikaji : Klien mengatakan Nyeri pada dada kiri

2. Riwayat Penyakit :
Data Subyektif : klien mengatakan ± 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba –
tiba merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, lalu oleh keluarganya klien
dibawa ke UGD
 P : nyeri dada kiri
 Q : seperti ditusuk-tusuk dan berat
 R : dada kiri
 S:6
 T : nyeri terus menerus
Data Obyektif : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit

3. Primary Survey
a. Air Way
 Jalan nafas bersih,
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
 tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
 Tidak terdapat suara napas tambahab
 Tidak terpasang NGT
b. Breathing
 RR : 22x/menit
 Pernapasan : teratur
 Sianosis : tidak sianosis
 Tidak ada retraksi dinding dada
 terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul

c. Circulation
 Tekanan Darah : 86/54 mmHg
 Nadi : 124 x/menit, teratur, lemah
 Suhu : 36,4 0C
4. Secondary Survey
a. Brain
 GCS E:4, M:6, V:5 = 15
 Kesadaran composmentis
 Klien mampu membuka mata
 Klien meringis kesakitan
b. Breathing
 Klien tidak sesak
 Tidak terdapat suara napas tambahan
 Pernapasan : teratur
 Sianosis : tidak sianosis
 terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul
c. Blood
 Klien tidak mengalami pendarahan
 Tekanan darah 166/95 mmHg
 Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah
d. Bladder
Klien BAB/BAK menggunakan pispot
e. Bowel
Klien tidak menggunakan NGT
f. Bone
Tonus otot baik, kekuatan otot 5
Pergerakan terbatas, terpasang infus RL 20 tetes / menit dan dopamine ( 0.75 ml / jam
) di tangan kiri.
5 5
5 5
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
5. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut,
kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik
c. Telinga : Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada
discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik
d. Hidung : Tidak terdapat secret, bersih, terpasang O2 3 Liter / menit
dengan nasal kanul.
e. Mulut : bibir kering tidak terdapat lesi
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
g. Dada : simetris, tidak ada pembesaran dinding dada
h. Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada
tarikan otot intercosta
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan
i. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : terdapat pembesaran jantung (Cardiomegali)
 Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun
murmur
j. Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : peristaltic usus 20x/m
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan
lien
 Perkusi : tympani
k. Ekstermitas : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada
sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan
terbatas, terpasang infus RL 10 tetes / menit dan dopamine ( 0.75 ml /
jam ) di tangan kiri.
5 5
5 5

6. Pemeriksaan penunjang :
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
1. EKG
Hasil : ST elevasi dan Q patologis

2. Laboratorium darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal

WBC 14.53 uL 4.8-10.8
RBC 36,7 uL M: 4.7-6.1, F: 4.2-
5.4
HGB 14,7 g/dL M: 14-18, F:12-16
HCT 42,6 % M: 42-52, F: 37-47
MCV 88,9 fL 79.0-99.0
MCH 33,1 Pg 27.0-31.0
MCHC 14,1 g/dL 150-450
PLT 276 uL 11.5-14.5
RDW-DV 107 fL 35-47
PDW 29 fL 9.0-13.0
MPV 1,13 Fl 7.2-11.1
P-LCR 138 % 15.0-25.0

b.        Kimia Klinik

Kimia Klinik                                                     Profile Lemak
CK-MB           : 97*                                          Kolestrol total    : 154
Gula Darah                                                       Trigeserida          : 92
GDS                : 76                                            Fungsi Liver               
Fungsi Ginjal                                                         AST (SGOT)               :446*
Ureum              : 24                                                ALT (SGPT)               :188*
Kratinin           : 1.35
Elektrolit
Natrium (Na)   : 134*
Kalium (K)      : 4.5
Klorida (Cl)     : 97       

c. Pemeriksaan Radiologi
Kesan : Cardiomegali dengan tanda –tanda oedema pulmonal.

7. Penatalaksanaan Medis :
 IVFD RL 10 tetes / menit  Diqoxin : 1x0.25mg
 dopamine ( 0.75 ml / jam )  Vaclo : 1x75mg
 Aspilet : 1x80mg  Methioson : 3x1
 ISDN : 3x5mg  Arixtra : 1x2.5mg
 Furosemide : 1x40mg
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS

8. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Ds:
Klien mengeluh nyeri dada kiri dan
nyeri ulu hati dengan skala nyeri 6 Agen pencidera Nyeri Akut
(rentang 0–10), nyeri menetap, seperti fisiologis (iskemia)
ditusuk-tusuk.
Do:
- Ekspresi wajah tegang
- Klien tampak meringis kesakitan
menahan sakit
- TD : 86 / 54 mmHg
- Nadi : 124 x/menit

2 Ds:
Klien mengatakan dada kiri terasa sakit Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
dan badannya terasa lemah antara suplai dan
Do: kebutuhan oksigen
- Klien tampak lemah
- TD : 86 / 54 mmHg
- Nadi : 124 x/menit
- ADL dibantu keluarga dan perawat

Ds :
3 Klien mengatakan badannya terasa
lemes dan mudah capek Perubahan preload Risiko penurunan curah
Do: jantung
- EKG : ST elevasi dan Q patologis
- Klien tampak lemah
- TD : 86 / 54 mmHg
- Nadi : 124 x/menit
- Cardiomegali

Daftar Diagnosa Keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencidera fisiologis (iskemia)
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Risiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan Perubahan preload
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
9. Intervensi Keperawatan :
Tgl No. Dx Dx. Kep Tujuan & KH
10/5 1 Nyeri akut Tingkat nyeri
/20 berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan iskemia keperawatan selama 3x24
dan infark jam diharapkan tingkat
jaringan nyeri dapat berkurang
miocard dengan kriteria hasil;
- Keluhan nyeri
dipertahankan skala 2
dan ditingkatkan ke
skala 4
- Meringis dipertahankan
skala 2 dan ditingkatkan
ke skala 4
- Berfokus pada diri
sendiri dipertahankan
skala 3 dan ditingkatkan
ke skala 4
Ket skala
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
2 Intolerensi Toleransi Aktivitas
aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan
ketidakseimba keperawatan selama 3x24
jam diharapkan intoleransi
ngan suplai dan
kebutuhan aktivitas dapat teratasi
dengan kriteria hasil;
oksigen
- Keluhan lelah
dipertahankan skala 2
dan ditingkatkan ke
skala 4
- Perasaan lemah
dipertahankan skala 3
dan ditingkatkan ke
skala 4
Ket skala
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
Intervensi
Manajemen Nyeri
1.1. identifikasi lokasi, karakteristik
nyeri
1.2. identifikasi skala nyeri
1.3. identifikasi respon nyeri non
verbal
1.4. identifikasi factor yang
memperberat/meringankan
nyeri
1.5. berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
1.6. Anjukan memonitor nyeri secara
mandiri
1.7. Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
Manajemen Energi
2.1. monitor kelelahan fisik dan
emosional
2.2. monitor pola dan jam tidur
2.3. monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
beraktivitas
2.4. sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
2.5. lakukan latihan rentang gerak
aktif dan pasif
2.6. anjurkan tirah baring
2.7. anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
2.8. anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
3. Sedang tidak berkurang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Curah Jantung Perawatan Jantung

3 Risiko Setelah dilakukan tindakan 3.1. Identifikasi tanda gejala primer
penurunan keperawatan selama 3x24 penurunan curah jantung
curah jantung jam diharapkan tidak
(dipsnea, kelelahan, edema)
dibuktikan terjadi penurunan curah
dengan jantung dengan kriteria 3.2.Identifikasi tanda sekunder
Perubahan hasil; penurunan curah jantung
preload - Lelah dipertahankan (palpitasi, batuk, hepatomegaly,
skala 2 dan ditingkatkan peningkatan bb, palpitasi, kulit
ke skala 4 pucat)
- dipsnea dipertahankan 3.3.Monitor tekanan darah
skala 3 dan ditingkatkan 3.4.Monitor keluhan nyeri dada
ke skala 4 3.5.Periksa tekanan darah dan
Ket skala frekuensi nadi sebelum dan
1. Meningkat sesudah aktivitas
2. Cukup meningkat 3.6.Posisikan pasien semi fowler
3. Sedang 3.7.Berikan oksigen untuk
4. Cukup menurun
mempertahankan saturasi
5. Menurun
oksigen >94%
3.8.Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
10. Implementasi :
N
Implementasi Keperawatan
o
1 1.1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri
1.2. mengidentifikasi skala nyeri
1.3. identifikasi respon nyeri non verbal
1.4. mengidentifikasi factor yang
memperberat/meringankan nyeri
1.5. memberikan teknik relaksasi napas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
1.6. menganjukan memonitor nyeri secara
mandiri
1.7. Kolaborasi pemberian analgetik
2.1. memonitor kelelahan fisik dan emosional
2.2. memonitor pola dan jam tidur
2.3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama beraktivitas
Evaluasi Proses
Klien megatakan nyeri dada
P: nyeri dada
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
berat
R: dada kiri dan ulu hati
S: skala nyeri 6
T: nyeri menetap
klien terlihat meringis, wajah tegang.
skala nyeri 6, klien terlihat meringis,
klien terlihat meringis
klien mengatakan nyeri bertambah saat
berbaring
klien dapat melakukan teknik relaksasi
dengan benar dengan tarik nafas
panjang dan mengeluarkannya pelan-
pelan melalui mulut
klien mengatakan masih terasa nyeri
tetapi sudah sedikit berkurang
klien diberikan aspilet 80 mg/oral dan
ISDN 5mg /SL
Klien terlihat lebih rileks setelah
meminum obat
klien terlihat lemas, ADL dibantu
keluarga
klien mengatakan biasa tidur pukul 10
malam. klien terlihat lemas
TD : 86/54 mmHg, nadi : 124 x/menit
klien mengatakan saat beraktivitas
kadang dadanya terasa nyeri
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
2.4. menyediakan lingkungan yang nyaman dan suasana ruangan tenang
rendah stimulus

2.6 menganjurkan klien tirah baring klien dapat memahami saran dari
perawat

klien kooperatif
2.7 menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

klien mengatakan akan menghubungi

2.8 menganjurkan menghubungi perawat jika perawat jika gejala tidak berkurang
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang

klien mengatakan merasa lelah

3.1. mengidentifikasi tanda gejala primer klien terlihat lemah, klien tirah baring
penurunan curah jantung (dipsnea,
kelelahan, edema)

3.2. mengidentifikasi tanda sekunder klien mengatakan tidak ada batuk tetapi
penurunan curah jantung (palpitasi, batuk, dada kirinya terasa sakit, kulit tidak
hepatomegaly, peningkatan bb, palpitasi, pucat, crt<3 det, tidak sianosis
kulit pucat)

3.3. Memonitor tekanan darah TD : 86/54 mmHg, nadi : 124 x/menit

3.4. Memonitor keluhan nyeri dada klien mengatakan dadanya masih terasa
nyeri

3.6 memposisikan pasien semi fowler posisi klien semi fowler

3.7 memberikan oksigen untuk klien terpasang O2 nasal kanul 3l/m

mempertahankan saturasi oksigen >94%

3.8 menganjurkan beraktivitas fisik sesuai

klien mengatakan memahami dan
toleransi bersedia beraktivitas sesuai
kemampuan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
11. Evaluasi :
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan
Agen pencidera fisiologis (iskemia)
2 Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Evaluasi
S:
- Klien megatakan nyeri dada
P: nyeri dada
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan berat.
R: dada kiri dan ulu hati
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul
- klien mengatakan nyeri bertambah saat berbaring
O:
- klien dapat melakukan teknik relaksasi dengan
benar dengan tarik nafas panjang dan
mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut
- posisi klien semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
-Keluhan nyeri A2 T4 P3
-Meringis A2 T4 P2
- Berfokus pada diri sendiri A3 T4 P3
P : Lanjutkan intervensi
1.2 identifikasi skala nyeri
1.3.identifikasi respon nyeri non verbal
1.6. Anjukan memonitor nyeri secara mandiri
1.7. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
S:
- klien mengatakan badannya terasa lemah
- klien mengatakan saat beraktivitas kadang
dadanya terasa nyeri
O:
- klien terlihat lemas, ADL dibantu keluarga
- Klien bedrest total
- TD : 95/58 mmHg, nadi : 112 x/menit
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
3 Risiko penurunan curah jantung
dibuktikan dengan Perubahan
preload
- Keluhan lelah A2 T4 P2
-Perasaan lemah A3 T4 P3
P: Lanjutkan intervensi;
2.3.monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
beraktivitas
2.6.anjurkan tirah baring
2.7.anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
S:
- klien mengatakan merasa lelah
- klien mengatakan tidak ada batuk tetapi dada
kirinya terasa sakit
O:
- klien terlihat lemah, klien tirah baring
- klien terpasang O2 nasal kanul 3l/m
- Klien bedrest total
A: Masalah risiko penurunan curah jantung belum
teratasi
-Lelah A2 T4 P2
- dipsnea A3 T4 P3
P: Lanjutkan intervensi;
3.3.Monitor tekanan darah
3.4.Monitor keluhan nyeri dada
3.5.Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
3.6.Posisikan pasien semi fowler
3.7.Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%