KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..……....

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ……….

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat waktu
1. Disiplin b. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
2. Performance
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan kepe rawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan
4. Kerjasama tim
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
lain
a.Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
5. Kreatifitas kepentingan bersama
c.Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
6. Komunikasi
kesehatan lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai dengan
7. Profesionalisme
kode etik profesi dan standar
perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Singkawang, …………………...............
Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN          
  Makalah yang disajikan :          
  1. Sistematika penulisan          
  2. Isi          
  3. Susunan kalimat          
  4. Tehnik penulisan          
  5. Media presentasi          
II PELAKSANAAN          
  1. Waktu ……….. menit          
  2. Pembukaan          
  3. Sistematika penjelasan          
  4. Penguasaan situasi          
  5. Tanggapan reaksi          
  6. Bahasa          
  7. Cara bicara          
               
III CARA PENYAMPAIAN          
  1. Rasional          
  2. Penguasaan emosi          
  3. Penguasaan materi          
IV EVALUASI          
  1. Penyampaian materi          
  2. Simpulan          
  3. Penutup          
               
  Total x 100 %    
  90    
               
Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER / TAHUN AJARAN
MATA KULIAH :
Tempat Praktek : …………………………………………. Tanggal ……………………s/d………………….

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
N
Nama Mahasiswa Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
o
Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Para Ja Paraf
m f m f m f m f m f m f m f m f m f m f m f m
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
.
Singkawang, …….………………………
Pembimbing klinik Pembimbing akademik

(…………………………….) (..................................................)