No.

RM : L/P
Nama :
LEMBAR OBSERVASI Tgl. Lahir :
(USIA ≥ 16 TAHUN) Umur :
Alamat :

EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
Sadar 0
Tingkat Kesadaran V/P/U 3
230 3
220 0
210 0
200 0
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
Tekanan Darah
140 0
(Sistolik)/ 130 0
(Diastolik) 120 0
110 0
100 1
90 2
80 3
70 3
60 3
50 3
3
>140 3
130 3
120 2
110 2
100 1
90 1
Nadi 80 0
70 0
60 0
50 0
40 1
30 3
3
≥25 3
21-24 2
Pernapasan 12-20 0
9-11 1
≤8 3
≥39° 2
38° 1
37° 0
Suhu 36° 0
≤35° 1
3
Ya 2
Oksigen Tidak 0
Total Early Warning Score
Input
Balans Cairan Output
Jenis Infus
Terapi Oksigen
Laboratorium :

DJJ (khusus pasien bersalin)

Paraf dan Nama Petugas
Catatan : *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P = Pain (Kesakitan) U = Unresponsive (Kurang member Respon)
 No. RM : L/P
Nama :
LEMBAR OBSERVASI Tgl. Lahir :
(USIA ≥ 16 TAHUN) Umur :
Alamat :

Asuhan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan terhadap hasil temuan observasi

Frekuensi
No. Nilai EWS Asuhan yang diberikan
monitoring
Minimal setiap 12 jam Lanjutkan observasi/monitoring secara rutin
1 0
sekali
Perawat pelaksana menginformasikan kepada
ketua tim tentang siapa yang melakukan
asesmen selanjutnya.
Minimal setiap 4-6 jam Ketua tim membuat keputusan :
2 1-4
sekali  Meningkatkan frekuensi
observasi/monitoring
 Perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh
pasien
 Ketua tim (perawat) segera memberikan
5 atau lebih informasi tentang kondisi pasien kepada
Peningkatan frekuensi dokter jaga atau DPJP
atau observasi/monitoring.  Dokter jaga atau DPJP melakukan asesmen
3
Setidaknya setiap 1 sesuai kompetensinya dan menentukan
3 dalam 1 (satu) jam sekali kondisi pasien apakah dalam penyakit akut
parameter  Siapkan fasilitas monitoring yang lebih
canggih
 Ketua tim (perawat) melaporkan kepada tim
code blue
Lanjutkan
 Tim code blue melakukan asesmen segera
4 7 atau lebih observasi/monitoring
tanda-tanda vital  Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien
dirujuk ke intermediate care atau intensive
care