Nomor : ........................
Tanggal : ...................
untuk
SATUAN KERJA
PERHUBUNGAN DARAT PROVINSI JAWA BARAT
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2018
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM........................................................................................................7
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN
PASCAKUALIFIKASI..................................................................................8
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA......................................................9
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN..........................................................45
BAB V. SPESIFIKASI DAN GAMBAR TEKNIS PENGADAAN.................48
BAB VI BENTUK DOKUMEN ADMINISTRASI...........................................51
BAB VII. BENTUK DOKUMEN TEKNIS.......................................................62
BAB VIII. BENTUK DOKUMEN BIAYA........................................................68
BAB IX. DATA KUALIFIKASI .......................................................................70
BAB X. BENTUK DOKUMEN LAIN...............................................................81
BAB XI. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK..........................................86
BAB XII. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK..................................115
BAB XIII. KETENTUAN LAIN DAN PENGESAHAN...............................120
BAB.I UMUM
A. UMUM
7 Satu Penawaran 7.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai
. Tiap Peserta anggota kemitraan hanya boleh memasukkan satu
penawaran untuk satu paket pekerjaan
7.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang
menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai
anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang
sama.
7.3 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Pengadaan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen
Penawaran yang tidak memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya
merupakan risiko peserta.
B. DOKUMEN PENGADAAN
8. Isi Dokumen 8.1 Dokumen Pengadaan terdiri atas Data Pemilihan dan Data
Pengadaan Kualifikasi
8.2 Dokumen Pengadaan adalah dokumen yang ditetapkan oleh
Panitia/ULP yang memuat informasi dan ketentuan yang
harus ditaati oleh para pihak dalam proses Pengadaan
Barang.
14. Biaya dalam 14.1 Peserta menanggung semua biayadalam penyiapan dan
Penyiapan penyampaian penawaran.
Kualifikasi dan
Penawaran
14.2 Dikenakan bea materai atas dokumen pengadaan bagi
setiap peserta pengadaan yang dibuat dengan tujuan untuk
digunakan sebagai alat pembuktian mengenai perbutan,
kenyataan, atau keadaan yang bersifat perdata dengan
tidak terhutang biaya materai.
14.3 Panitia Pengadaan Barang tidak bertanggungjawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
15. Bahasa 15.1 Semua Dokumen Penawaran dan Dokumen Isian
Penawaran Kualifikasi harus menggunakan Bahasa Indonesia
15.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen
Penawaran dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau
bahasa asing
15.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu
disertai penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal
terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah
penjelasan dalam Bahasa Indonesia
16. Dokumen Dokumen Penawaran meliputi :
Penawaran 1. Dokumen Administrasi, terdiri dari :
a. Hasil pemindaian (scan) Surat Penawaran dengan
memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama
yang nama penerima kuasanya tercantum dalam
akta pendirian atau perubahannya atau kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik
atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama
adalah perusahaan yang berhak mewakili
kerjasama;
2) Dibubuhi materai Rp. 6000,- yang diberi tanggal;
3) Tanggal Surat;
4) Jangka waktu berlakunya penawaran;
5) Harga Penawaran;
6) Jangka Waktu Pelaksanaan pekerjaan
No Kualifikasi Jumlah
Tenaga Ahli
Minimal Minimal
Ahli
Teknik
1 Keselamatan 1 Orang
Transportasi/Sipil
Jalan
Ahli Teknik
Tenaga
Teknik
Listrik/ Ahli
2 Elektro/Teknik 1 Orang
Teknik
Mesin
Elektrikal/M
ekanikal
17. Harga Penawaran 17.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan
huruf.
17.2 Untuk kontrak gabungan, peserta mencantumkan harga
total untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam daftar
kuantitas dan harga. Jika harga satuan ditulis nol atau tidak
dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran
tersebut dianggap telah termasuk dalam harga satuan
pekerjaan yang lain dan pekerjaan tersebut tetap harus
dilaksanakan
17.3 Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain yang harus dibayar oleh
penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini
diperhitungkan dalam total harga penawaran.
17.4 untuk kontrak yang masa pelaksanaannya lebih dari 12
(dua belas) bulan, penyesuaian harga dapat diberlakukan
sebagaimana diatur dalam syarat-syarat umum/khusus
kontrak.
18. Mata Uang 18.1 semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk rupiah
Penawaran dan kecuali untuk pengadaan di luar negeri maka bentuk mata
Cara Pembayaran uang ditetapkan dalam LDP.
18.2 Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan barang ini
dilakukan sesuai dengan cara yang ditetapkan dalam LDP
dan diuraikan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus
Kontrak.
19. Masa Berlaku 19.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan dalam
Penawaran dan LDP.
Jangka Waktu
Pelaksanaan
19.2 Dalam keadaan khusus, sebelum akhir masa berlakunya
penawaran, Panitia Pengadaan Barang dapat meminta
kepada seluruh peserta secara tertulis untuk
memperpanjang masa berlakunya penawaran tersebut
dalam jangka waktu tertentu. Konfirmasi perpanjangan
dapat dilakukan secara elektronik, peserta pengadaan dapat
menyampaikan konfirmasi secara elektronik melalui e-
mail.
19.3 Peserta dapat :
a. menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah
penawaran;
b. menolak permintaan tersebut dan dapat mengundurkan
diri secara tertulis dengan tidak dikenakan sanksi.
19.4 jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam LDP.
20. Pengisian 20.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi
Dokumen formulir isian kualifikasi yang tersedia didalam aplikasi
SPSE. Penandatangan Formulir Isian Kualifikasi dilakukan
dengan cara mengirimkan data kualifikasi setelah peserta
melakukan login ke dalam aplikasi SPSE.
20.2 Peserta juga berkewajiban mengirimkan (upload) Dokumen
formulir isian kualifikasi hasil pemindaian (scan) yang
telah ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian
atau perubahannya atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik atau pejabat yang menurut perjanjian
kerja sama adalah perusahaan yang berhak mewakili
kerjasama dan dibubuhi materai Rp. 6000,- yang diberi
tanggal, bulan dan tahun serta tanggal surat.
21. Bentuk Dokumen Penawaran disampaikan dalam bentuk softcopy Dokumen file yang
telah dienkripsi menggunakan Aplikasi Pengaman Penawaran Dokumen (APENDO)
sebanyak 1 (satu) rangkap ditandatangani secara elektronik mengacu pada Undang-
undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
22. Pakta Integritas 22.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi,
dan nepotisme (KKN) dalam pengadaan barang.
Pakta integritas
22.2 harus disetujui oleh direktur
utama/pimpinan perusahaan atau penerima kuasa dari
direktur utama atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian
kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang
bekerjasama, atau peserta perorangan.
22.3 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paket
pekerjaan dalam aplikasi SPSE, maka Penyedia barang/jasa
telah memberikan persetujuannya pada Pakta Integritas.
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
29. [Klarifikasi dan 29.1 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilakukan
Negosiasi Teknis dalam hal peserta yang memasukkan penawaran
dan Harga] kurang dari 3 (tiga).
H. PELELANGAN GAGAL
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari DIPA Satuan Kerja Balai Transportasi
Darat Wilayah IX Provinsi Jawa Barat anggaran 2018
D. PESERTA YANG Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri yang
DAPAT berbentuk Badan Usaha
MENGIKUTI
PEMILIHAN
E. PEMBERIAN ( lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE )
PENJELASAN
DOKUMEN
PENGADAAN
G. DOKUMEN Dokumen penawaran sesuai ketentuan pada Bab III Instruksi Kepada
PENAWARAN Peserta dalam Dokumen Pengadaan
A. SPESIFIKASI TEKNIS
B. GAMBAR TEKNIS
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa Barat
di
Jakarta
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bahwa kami ………………………..(nama perusahaan) tunduk dan
taat pada peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan yang mengikat dan berlaku
yang tercantum dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 4
Tahun 2015 dalam proses pengadaan barang/jasa pekerjaan ................ (diisi sesuai
pekerjaan) di Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat, Kementerian Perhubungan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
C. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nomor :
……………….., ….. 2018
Lampiran :
Perihal: Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Pekerjaan
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bahwa kami ………………………..(nama perusahaan) mengikat diri
kami, bersama-sama maupun sendiri-sendiri bertanggung jawab untuk
melaksanakan pekerjaan ................ (diisi sesuai pekerjaan) di Satuan Kerja Balai
Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa Barat, Kementerian Perhubungan,
sesuai dengan surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak) yang disepakati bersama
dengan pihak Pemberi Tugas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung
jawab.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
D. BENTUK SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS
Nomor :
……………….., …..2018
Lampiran :
Perihal: Pernyataan Bukan PNS
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bahwa kami ………………………..(nama pimpinan perusahaan)
adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang masih aktif dan saya
bekerja penuh untuk perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung
jawab.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
E. BENTUK SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN GARANSI
SELAMA JANGKA WAKTU 1 (SATU) TAHUN
Nomor :
……………….., …..2018
Lampiran :
Perihal: Pernyataan Memberi Garansi
Selama Jangka Waktu 1 (satu) Tahun
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan
....................(diisi sesuai pekerjaan) pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat
Wilayah IX Provinsi Jawa Barat, kami sanggup memberikan Garansi selama
jangka waktu 1 tahun dan jaminan barang yang ditawarkan adalah barang baru
(100%) dan tidak rusak/cacat baik yang kelihatan maupun tidak kelihatan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan
menurut ketentuan yang berlaku.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan
.......................(diisi sesuai pekerjaan) pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat
Wilayah IX Provinsi Jawa Barat, kami sanggup mengadakan produk yang
ditawarkan sesuai dengan spesifikasi teknis pada dokumen pengadaan dan sesuai
Perdirjen Hubdat Nomor SK.7234/AJ.401/DRJD/2013 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Teknis Perlengkapan Jalan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan
menurut ketentuan yang berlaku.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
B. BENTUK SURAT PERNYATAAN JAMINAN KETERSEDIAAN
SUKU CADANG MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN
Nomor : ……………….., ..
2018
Lampiran :
Perihal: Pernyataan Jaminan Ketersediaan
Suku Cadang Minimal 5 (Lima) Tahun
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan
................... (diisi sesuai pekerjaan) pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat
Wilayah IX Provinsi Jawa Barat, kami menjamin adanya ketersediaan suku
cadang minimal 5 (lima) tahun untuk komponen alat penerangan jalan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan
menurut ketentuan yang berlaku.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
C. BENTUKSURAT PERNYATAAN JAMINAN TENAGA AHLI
MINIMAL 1 (SATU) TAHUN
Kepada Yth :
Pokja ULP Pengadaan Barang/Jasa
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi
Jawa
Barat
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana
pekerjaan
....................(diisi sesuai pekerjaan) pada Satuan Kerja Balai Transportasi
Darat Wilayah IX Provinsi Jawa Barat, kami sanggup memberikan Jaminan
menyediakan Tenaga Ahli minimal 1 (satu) tahun antara lain :
1. ………. (sesuai yang dipersyaratkan);
2. Dst.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan
menurut ketentuan yang berlaku.
PT/CV/Firma/Kemitraan
(KSO)/Peserta
Perorangan
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Materai Jabatan
Rp. 6000,-
D. DAFTAR TENAGA AHLI
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
E. SURAT PERNYATAAN HASIL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nomor : ………………..,
…………… 2018
Lampiran :
Perihal: Pernyataan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pada Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX Provinsi Jawa
Barat
di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
1. Bahwa untuk pekerjaan Marka Jalan memiliki rata rata tingkat retroreflektif
minimal 300 mcd/m²/lux pada saat kemajuan pekerjaan mencapai 100%;
2. Bahwa untuk pekerjaan Marka Jalan memiliki rata rata tingkat retroreflektif
minimal 250 mcd/m²/lux pada saat umur teknis 0 – 6 bulan sejak
pelaksanaan pekerjaan 100%;
3. Apabila melanggar hal-hal pada butir 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, kami
bersedia menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung
jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
2. SPESIFIKASI TEKNIS
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,- ..........................
Jabatan
B. GAMBAR USULAN TEKNIS
GAMBAR
USULAN
TEKNIS
YANG DITAWARKAN
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
3. METODE PELAKSANAAN
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
B. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan
No Uraian
1 Persiapan pekerjaan
a................................
b.........................
2 Pelaksanaan pekerjaan
a...............................
b...............................
3 Penyelesaian pekerjaan
a...............................
b......................................
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
C. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN
Kontrak
Bidang Pemberi
No. Nama Paket Pekerjaan No/
Pekerjaan Tugas Nilai
Tanggal
1 2 3 4 5 6
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
D. KAJIAN TEKNIS MENGENAI KONSEP KESELAMATAN JALAN
Kajian teknis mengenai konsep keselamatan jalan berdasarkan fasilitas
perlengkapan jalan dalam pengadaan ini, dengan mempertimbangkan
faktor safety, teknologi, dan biaya yang ekonomis; (pelaksanaan dan
pemanfaatan)
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
E. BISNIS PROSES PENGOPERASIAN APLIKASI SMART SYSTEM
Bisnis proses pengoperasian aplikasi smart system alat penerangan jalan
umum dan Warning Light pada media PC dan Smartphone berbasis
android
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
F. BROSUR/LEAFLET
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,- ..........................
Jabatan
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,- ..........................
Jabatan
C. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT
KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Formulasi perhitungan :
Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)
% TKDN
(Gabungan Barang = +
dan Jasa)
Nilai Jasa Total(5C) - Nilai Jasa Luar Negeri (5B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
BAB.IX DATA KUALIFIKASI
A. Lingkup Nama POKJA ULP: Pokja ULP Pengadaan Barang / Jasa Paket
Kualifikasi Pekerjaan Satuan Kerja Balai Transportasi Darat Wilayah IX
Provinsi Jawa Barat Pada ULP Kantor Pusat Kementerian
Perhubungan
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : __________
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
C. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : __________
Koperasi)
2. Status : Pusat Cabang
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam Badan
No. Nama No. KTP
Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan
Usaha
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No. Nama No. KTP Persentase
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No.______tanggal _______
terakhir
1 2 3 4 5 6
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta
Perorangan ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai
Rp. 6000,-
..........................
Jabatan
B. JAMINAN PELAKSANAAN
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam
jabatan selaku _______________________________________________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank]
berkedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : _______________________________________[nama PPK]
Alamat : _________________________________________________
selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ___________________________________________________
(terbilang ___________________________________________________________)
dalam bentuk garansi bank sebagai JaminanPelaksanaan atas pekerjaan _________
berdasarkan Kontrak No.___________tanggal___________, apabila:
Nama : ______________________________ [nama penyedia]
Alamat : _________________________________________________
selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bankini, YANG DIJAMIN lalai/tidak memenuhi kewajibannya
dalam melakukan pembayaran kembali kepada PENERIMA JAMINAN atas uang muka
yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
7. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal
_____________________s.d.____________________
8. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan
Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
tercantum dalam butir 1.
9. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan
tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan Yang Dijamin
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat
(Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan
berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai
pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya.
10. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda
yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang
Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
11. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
12. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-
masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan
Negeri ___________.
Dikeluarkan di : ____________
Pada tanggal : ___________
A. KETENTUAN UMUM
1. Definisi Istilah-istilah yang digunakan dalam Syarat-Syarat
Umum Kontrak ini harus mempunyai arti atau tafsiran
seperti yang dimaksudkan sebagai berikut:
1.1 Barang adalah setiap benda baik berwujud
maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak
bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai,
dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna
Barang;
1.2 Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut
PA adalah Pejabat pemegang kewenangan
penggunaan anggaran Kementerian/
Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah atau
Pejabat yang disamakan pada Institusi lain
Pengguna APBN/APBD;
1.3 Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya
disebut KPA adalah pejabat yang ditetapkan oleh
PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan
Kepala Daerah untuk menggunakan APBD;
1.4 Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya
disebut PPK adalah pejabat yang bertanggung
jawab atas pelaksanaan pengadaan barang.
1.5 Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
adalah panitia/pejabat yang ditetapkan oleh
PA/KPA yang bertugas memeriksa dan menerima
hasil pekerjaan;
1.6 Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau
pengawas intern pada institusi lain yang
selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang
melakukan pengawasan melalui audit, reviu,
evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengawasan
lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi
organisasi.
1.7 Penyedia adalah badan usaha atau
orangperseorangan yang menyediakan barang;
1.8 Sub penyedia adalah penyedia yang
mengadakan perjanjian kerja dengan penyedia
penanggung jawab kontrak, untuk melaksanakan
sebagian pekerjaan (subkontrak);
19. Lingkup Barang yang akan diadakan harus sesuai dengan daftar
pekerjaan kuantitas dan harga
20. Standar Penyedia harus menyediakan barang yang memenuhi
spesifikasi dan standar yang ditetapkan dalam
Spesifikasi Teknis dan Gambar yang disusun
berdasarkan standar yang ditetapkan dalam SSKK.
22. Inspeksi 22.1 PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PPK dapat
Pabrikasi melakukan inspeksi atas proses pabrikasi
barang/peralatan khusus sebagaimana ditetapkan
dalam SSKK.
29. Uji Coba 29.1 Setelah barang dikirim, barang diuji-coba oleh
penyedia disaksikan oleh PPK dan/atau
Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan;
32. Incoterms 32.1 Kecuali diatur lain dalam SSKK maka istilah
pengiriman dan implikasinya terhadap hak dan
kewajiban Para Pihak diatur berdasarkan
Incoterms.
40. Bukan Cidera 40.1 Kegagalan salah satu Pihak untuk memenuhi
Janji kewajibannya yang ditentukan dalam Kontrak
bukan merupakan cidera janji atau wanprestasi
jika ketidakmampuan tersebut diakibatkan oleh
Keadaan Kahar, dan Pihak yang ditimpa Keadaan
Kahar:
a. telah mengambil semua tindakan yang
sepatutnya untuk memenuhi kewajiban dalam
Kontrak; dan
b. telah memberitahukan secara terrtulis kepada
Pihak lain dalam Kontrak selambat-lambatnya
14 (empat belas) hari sejak terjadinya Keadaan
Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan
Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh
pihak/instansi yang berwenang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
40.2 Keterlambatan pengadaan akibat Keadaan Kahar
tidak dikenakan sanksi.
44. Pemutusan 44.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab
oleh Penyedia Undang-Undang Hukum Perdata, Penyedia dapat
memutuskan Kontrak ini melalui pemberitahuan
tertulis kepada PPK apabila PPK tidak
menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SSKK; atau
44.2 Dalam hal pemutusan Kontrak dilakukan karena
PPK terlibat penyimpangan prosedur, dugaan
KKN dan/atau pelanggararanpersaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK
dikenakan sanksi berdasarkan perundang-
undangan.
46. Pembayaran Dalam hal Kontrak dihentikan atau diputus, maka PPK
setelah wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
Penghentian/ prestasi pekerjaan yang telah dicapai sampai dengan
Pemutusan tanggal berlakunya penghentian/pemutusan kontrak.
C. HAK DAN KEWAJIBAN KEWAJIBAN PENYEDIA
47. Hak dan Penyedia mempunyai Hak dan Kewajiban:
Kewajiban a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan
Penyedia sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
kontrak;
b. berhak meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk
sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak;
c. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik
kepada PPK;
d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai
dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam kontrak;
e. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan
PPK;
f. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
kontrak; dan
g. penyedia harus mengambil langkah-langkah yang
cukup memadai untuk melindungi lingkungan
tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan
kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan
penyedia.
53. Usaha Mikro, 53.1 Apabila penyedia yang ditunjuk adalah penyedia
Usaha Kecil Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil,
dan Koperasi maka dalam kontrak dimuat ketentuan bahwa
Kecil pekerjaan tersebut harus dilaksanakan sendiri
oleh penyedia yang ditunjuk dan dilarang
diserahkan atau disubkontrakkan kepada pihak
lain.
54. Kerjasama 54.1 Penyedia yang bukan berstatus Usaha Mikro dan
Antara Usaha Kecil serta koperasi kecil dapat bekerja
Penyedia dan sama dengan penyedia Usaha Mikro dan Usaha
Sub Penyedia Kecil serta koperasi kecil sebagaimana ditetapkan
dalam SSKK, yaitu dengan mensubkontrakkan
sebagian pekerjaan yang bukan pekerjaan utama.
E. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
66. Penyelesaian Cara penyelesaian perselisihan atau sengketa antara para
Perselisihan pihak dalam Kontrak yang meliputimusyawarah,
arbitrase, mediasi, konsiliasi atau pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Penyedia: __________
Nama __________
Alamat: __________
Teleks: __________
Faksimili: __________
I. Inspeksi Pabrikasi PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PPK melakukan
inspeksi atas proses pabrikasi barang/peralatan khusus
pada waktu ______________ setelah penandatangan
kontrak.
[jika ”YA”]
Uang muka diberikan sebesar __% (__________
persen) dari Nilai Kontrak
A. Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam dokumen ini, akan
diumumkan kemudian;
B. Panitia sesuai dengan kewenangannya berhak untuk melakukan
konfirmasi/penelitian/periksa atas keabsahan atau kebenaran data/dokumen
yang disampaikan peserta;
C. Panitia tidak mencantumkan persyaratan diluar yang sudah ditetapkan dalam
Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 04 Tahun
2015 kecuali diperintahkan oleh Peraturan Perundang-Undangan yang lebih
tinggi;
D. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat.
Demikian dokumen pengadaan ini, sebagai salah satu acuan dalam mengikuti
proses pengadaan di Satuan Kerja Perhubungan Darat Provinsi Jawa Barat,
Perhubungan Darat Provinsi Jawa Barat, Kementerian Perhubungan.
TTD,