SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :              
Tempat/tanggal Lahir : 
Nama Ayah :         
NIS :                 
Kelas :               
Alamat :              

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak akan mengulangi lagi kesalahan
berupa melakukan tindakan yang kurang terpuji (bermesraan di kelas) yang membuat teman satu
kelas menjadi risih atau terganggu, dan akan mematuhi segala peraturan yang ada di sekolah.
Dan apabila saya tetap melakukan hal tersebut kembali, maka saya bersedia diberikan sanksi dari
sekolah sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari siapapun
sebagai perjanjian untuk tidak mengulangi lagi perbuatan tersebut.

Batujajar, 15 Januari 2020

Mengetahui :

Orangtua Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………… ………………………….

Disaksikan oleh :

Wali Kelas

………………………