6/17/2020 https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?

id=18595

Kesehatan dan keselamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga, dan
masyarakat merupakan prioritas utama dalam menetapkan kebijakan pembelajaran.
Sesuai dengan arahan Kemendikbud, Kepala Sekolah Satuan Pendidikan wajib melakukan
pengisian Daftar Kesiapan Proses Belajar Mengajar di Masa Pandemi Covid-19.

(*) Wajib Diisi

NPSN *

Harus 8 karakter. Data Dimasukkan: 0 karakter.

Nama Satuan Pendidikan

Kabupaten/Kota

Provinsi

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1. Toilet atau kamar mandi bersih *
Tersedia

Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

1.2. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan ( hand sanitizer
)*
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595 1/5
6/17/2020 https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595

Pilih File

Tindak Lanjut

1.3. Disinfektan *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

2. Ketersediaan fasilitas kesehatan

2.1. Akses ke fasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit,
dan lainnya) *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

2.2. Masker, dan/atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595 2/5
6/17/2020 https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595

Tindak Lanjut

2.3. Thermogun (pengukur suhu tubuh) *

Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan

3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang
mempertinggi risiko COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau
tekanan darah tinggi *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

3.2. Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum *

Tersedia

Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595 3/5
6/17/2020 https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595

3.3. Data warga satuan pendidikan berjalan kaki ke dan dari satuan pendidikan
dengan rute yang dilewati tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

4. Data warga satuan pendidikan teridentifikasi Orang Tanpa Gejala (OTG),

Orang Dalam Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP), dan Pasien
Terkonfirmasi Positif, berdasarkan data dari gugus tugas setempat *
Tersedia
Tidak tersedia

Upload Verifikasi (File Max 1 MB)

Pilih File

Tindak Lanjut

Catatan:
1. Pilihan tersedia atau tidak
2. Upload bukti berupa foto atau dokumen
3. Bagi yang belum memenuhi/tidak tersedia, apa tindak lanjutnya

Pengisian daftar periksa dilaksanakan paling lambat tanggal 26 Juni 2020.

Data dapat diperbaharui kemudian pada periode pengisian Dapodik tahun ajaran
2020/2021, apabila terdapat perubahan kondisi satuan pendidikan.

Konfirmasi: Unit Layanan Terpadu Kemendikbud

Gedung C Lantai 1 Kompleks Kemendikbud Senayan Jakarta, 10270
Laman: ult.kemdikbud.go.id

https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595 4/5
6/17/2020 https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595
Email: pengaduan@kemdikbud.go.id

Copyright © Pusdatin Kemendikbud.

Submit

https://eform.kemdikbud.go.id/view.php?id=18595 5/5