PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK ( REVISI)

Tgl Pengkajian : ……… Autoanamnese : ………………...

Alloanamnese : …………………

I. DATA BIOGRAFI KLIEN

A. IdentitasKlien
Nama lengkap : .................................... Agama : ....................................
Tempat/tgl. Lahir : .................................... Jenis kelamin : ....................................
Status perkawinan : .................................... Diagnosa medis : ....................................
Pendidikan terakhir : .................................... Suku bangsa : ....................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................
:
B. Riwayat Keluarga
1. Pasangan
Hidup/Mati :
Jikahidup Jikamati
Nama (Inisial) :…………………………….. Sebabkematian :
Umur : ……………………………. Tahunkematian :
Pekerjaan :
2. Anak
Jumlah anak :
Jumlah anak hidup :
Alamat :
Jumlah anak mati :
Sebabkematian :

Keluarga yang dapat dihubungi

Nama (Inisial) :
Umur :
JenisKelamin :
Hubungan dengan klien :
Alamat rumah/tlp :
C. RiwayatPekerjaan
1. Pekerjaan sebelumnya :
2. Pekerjaan saatini/sumber pendapatan :
D. Riwayat Keluarga (Genogram) dan Kesehatan Keluarga
 E. Riwayat Lingkungan Hidup Sekarang
Tipe tempat rumah :
Jumlah kamar :
Jumlah tingkat :
Jumlah penghuni rumah :
Kondisi rumah :

II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit serius/kronik :
Perawatan di RS (alasan, bulan,tahun dan lamanya) :
Operasi (alasan, jenis operasi, bulan, tahun, tempat, hasil) :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Alergi
Obat-obatan :
Makanan :
Lingkungan :
Penyakit yang sedang diderita :
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :
Nutrisi (diet 24 jam) :
Masalah dalam pemenuhan nutrisi :
BB dan TB
*( TL ) Jika lansia bungkuk :
IMT :
Kesimpulan :

III. PEMERIKSAAN FISIK melalui TINJAUAN SISTEM

A. KeadaanUm
1. Inspeksi :..
2. KeluhanUtama (saatini) :
B. Sistem Integumen
1. Keadaan kulit secara umum :
2. Keadaan rambut :
3. Kuku :
4. Keluhan/Gangguan kulit :
5. Lain-lain :
C. Sistem Respirasi
1. Frekuensi pernafasan :
2. Suaranafas :
3. Suara tambahan :
4. Alat bantu pernafasan :
5. Keluhan pada fungsi pernafasan :
6. Lain-lain :
D. SistemMuskuloskeletal
1. Bentuk tulang belakang :
2. Tingkat mobilisasi :
3. Pergerakan sendi :
 4. Kontraktur sendi :
5. Uji kekuatan otot :
6. Refleks biseps :
7. Refleks triseps :
8. Reflex kuadriseps :
9. Keluhan pada otot dan sendi :
10. Lain-lain :
E. SistemKardiovaskuler
1. Frekuensi nadi :
2. Frekuensi denyut jantung :
3. Tekanan darah perifer :
4. MAP :
Kesimpulan :

5. Kelainan bunyi jantung :

6. Kelainan pembesaran jantung :
7. Tanda-tanda edema :
8. Tekanan vena jugularis :
9. Acral (warna, kehangatan) :
10. Keluhan pada fungsi kardiovaskuler :
11. Lain-lain :
F. Sistem Gastrointestinal
1. Status gizisecaraumum :
2. Keadaan gigi :
3. Peristaltic dan bising usus :
4. Distensi abdomen :
5. Konstipasi/obstipasi :
6. Diare :
7. Inkontinensia alvi :
8. Keluhan mual/muntah :
9. Kemampuan mengunyah makanan :
10. Asupan diit (jenis dan frekuensi) :
11. Lain-lain :
G. SistemPerkemihan
1. Jumlah intake cairan / 24 jam :
2. Frekuensi berkemih dan jumlah output urine / 24 jam :
3. Warna urine :
4. Bau urine :
5. Distensi kandung kemih :
6. Tanda-tanda disuria :
7. Poliuri :
8. Anuri :
9. Lain-lain :
H. SistemPersyarafan
1. Paralisis :
2. Parese/hemiplegic :
3. Reflex babinski :
4. Keluhan :
 5. Lain-lain :
Penglihatan
1. Jelas atau kabur :
2. Pandangan ganda :
3. Jarak pandang untuk menulis dan membaca :
4. Lain-lain :
Pendengaran :
Pengecapan :
Penghiduan :
Lain-lain :

I. Sistem endokrin
1. Kelenjar getah bening leher, sub mandibula, dan sekitar telinga :
2. Kelenjar tyroid :
3. Kelenjar getah bening axial / mammae :
4. Keluhan :
5. Lain-lain :
J. Sistem Genito reproduksi
1. Kelainan pada genitalia eksterna :
2. Keluhan mengenai fungsi genitalia dan seksualitas :
3. Lain-lain :

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji :

NIM :
IV. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun
sebenarnya ia mampu.

Tergan-
Mandiri
No Aktivitas tung
(1)
(2)
1. Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan
mengeringkan badan)
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
5. Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
daerah bokong)
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7. Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan)
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan
tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat tidur,
mencuci pakaian, memasak dan membersihkan ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
sendiri)
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan, uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
Jumlah
Analisis hasil :

 Skor 13-17 : mandiri

 Skor 0-12 : ketergantungan
V. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF
Mendeteksi adanya kerusakan Intelektual dengan menggunakan : Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ)
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat serta daya ingat.

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No Item pertanyaan Benar Salah

1. Jam berapa sekarang?
Jawab : .................................................................................
2. Tahun berapa sekarang?
Jawab : .................................................................................
3. Kapan bapak/ibu lahir?
Jawab : .................................................................................
4. Berapa umur bapak/ibu sekarang?
Jawab : .................................................................................
5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang?
Jawab : .................................................................................
6. Berapa jumlah anggota keluarga yg tinggal bersama bapak/ibu?
Jawab : .................................................................................
7. Siapa nama anggota keluarga yg tinggal bersama bapak/ibu?
Jawab : .................................................................................
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia?
Jawab : .................................................................................
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang?
Jawab : .................................................................................
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
Jawab : .................................................................................
Jumlah benar

Analisis hasil :

 Skor benar 8-10 : tidak ada gangguan

 Skor benar 0-7 : ada gangguan
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengukuran status afektif adanya depresi pada lansia menggunakan Skala Depresi Geriatric
Yesavage. (GDS) Long Version atau Geriatric Depresion scale
Keterangan :untuk setiap respon klien yang cocok dengan jawaban setelah pertanyaan
(Ya/Tidak) mendapatkan nilai 1.
Jika tidak cocok mendapatkan nilai 0.
Status Psikologis (modifikasi Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1986)

No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir : Ya Tidak

1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? ya
2. Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4. Sering merasa bosan? Tidak
5. Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu Ya
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Tidak
8. Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
10. Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11. Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang Tidak
bermanfaat?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan dengan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? Ya
16. Sering kali merasa merana? Tidak
17. Merasa kurang bahagia? Tidak
18. Sangat kuatir terhadap masa lalu? Tidak
19. Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? Tidak
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22. Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? Tidak
24. Sering kali menjadi kesal oleh hal yang sepele? Tidak
25. Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27. Menikmati tidur? Ya
28. Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Tidak
29. Mudah mengambil keputusan? Ya
30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
Jumlah
Keterangan :

: terganggu  nilai 1 Analisis hasil :

: normal  nilai 0

Analisis hasil :

 Nilai 16-30 : depresi berat

 Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedang
 Nilai 0-5 : normal
 VII : PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial lansia : Adaption, Patnership,
Growth,Affection,Resolve ( AFGAR )

No PERNYATAAN Selalu KK HTP

1. Saya puas bisa kembali pada keluarga saya yang ada untuk membantu
pasa waktu sesuatu yang menyusahkan saya (Adaptasi )
2. Saya puas dengan keluarga saya membicara sesuatu dan
mengungkapkan masalah saya ( Hubungan)
3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas ( Pertumbuhan )
4. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresiakn afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
( Afek )
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama
Jumlah
Keterangan :
Selalu : Nilai 2
Kadang-kadang : Nilai 1
Hampir tidak pernah : Nilai 0
Kesimpulan :

Skor :

0-3 : Disfungsi Keluarga sangat tinggi

4-6 : Disfungsi keluarga sedang

7-10 : Tidak ada disfungsi keluarga

Makassar,…………………………
Mahasiswa Yang Mengkaji

(………………..………………………)