A.

Identitas bayi

1. Nama : Muhammad syarif H

2. Nama orang tua
a. Ayah : Ismat
b. Ibu : Nur laely
3. Tanggal lahir : 11 oktober 2015
4. Umur bayi : 13 bln 14 hari
5. Tinggi Badan : 80 cm
6. Berat Badan : 10,5 Kg
7. Lingkar Kepala : 46 Cm
8. Lingkar Dada : 52 Cm
9. Lingkar Lengan : 15 cm

B. Test KPSP
1. Tanggal tes : 24 November 2016
2. KPSP : 12 bulan
3. Petugas : Ayu Anissa N
Sinta Bella
C. HASIL
1. Score/nilai :9
2. hasil (S/M/P) : Sesuai (S)
3. Terapi :
4. Simpulan :
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan

No Pemeriksaan Ya Tidak
.
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang
lain
2 Dapatjawakah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan
tegak dan stabil ?
3 Sentuhkan pensil dipunggung tangan atau ujung jari bayi (jangan
meletakan diatas telapak tangan bayi) apakah bayi dapat menggengam
pensil itu selama beberapa detik ?
4 Ketika bayi telungkup diatas datar,apakah ia dapat mengangkat dada
dengan kedua lengannya sebagai penyangga ?
5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau
memekik tetapi bukan menangis?
6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke
telungkup atau sebaliknya?
7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang
lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar
kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat
mengarahkan matanya.
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun
masih berada dalam jangkauan tangannya?
10 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik
perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK
bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

A. Identitas bayi

2. Nama : Nuraini
 3. Nama orang tua
1. Ayah : Zaenal
2. Ibu : Diah
4. Tanggal lahir : 06 july 2014
5. Umur bayi : 28 bulan 19 hari
6. Tinggi Badan : 85 Cm
7. Berat Badan : 11 Kg
8. Lingkar Kepala : 44 Cm
9. Lingkar Dada : 50 Cm
10. Lingkar Lengan : 14 Cm

D. Test KPSP
1. Tanggal tes : 25 November 2016
2. KPSP : 24 bulan
3. Petugas :A

Yunita Sari

E. HASIL
5. Score/nilai :
6. hasil (S/M/P) :
7. Terapi :
8. Simpulan :
Kuesioner Praskrining untuk Anak 72 bulan

No Pemeriksaan Ya Tidak
1 Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :

“Tunjukkan segi empat merah”

“Tunjukkan segi empat kuning”
“Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”

2 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan
(lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat
2-3 kali dengan satu kaki?
3 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
4 Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan
padanya: "Buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan
anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai,
hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang
berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai
satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?

5 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak

menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
6 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai
ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:   
"Jika kuda besar maka tikus   
"Jika api panas maka es   
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang   
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang
pria) ?
7 Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti
hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut
dinilai).
8 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan
caranya    clan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik atau lebih?
9 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Suruh
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia-
Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti
10 lsi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan sampai 3 kali bila anak menanyakannya.
"Sendok dibuat dari apa?"   
"Sepatu dibuat dari apa?"   
"Pintu dibuat dari apa?"   
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas dengan benar?
Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.