Kasus

Ny. S usia 30 tahun GIIIPIIA0 dengan usia kehamilan 34 minggu, datang ke poli klinik
dengan keluhan keputihan sejak 2 bulan yang lalu. Terdapat cairan berwarna kuning
kehijauan berbau dengan volume berlebihan, diserta gatal, nyeri saat kencing, dan
berhubungan seksual. kurangnya menjaga kebersihan area vagina dan terdapat lesi
kemerahan di area vagina. Nilai TD : 120/80 mmhg RR : 16x/menit S:36,5 N:80x/menit.
Kadar keasamanan Ph 6 dan pemeriksaan biopsy ditemukan bakteri vaginonis.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Unit :- tanggal masuk :11 April 2018

Ruang/kamar :poliklinik tanggal pengkajian : 11 April 2018

I. Pengkajian

A. Identitasklien
Nama klien :Ny. S
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status material :sudah menikah
Agama :islam
Suku bangasa :melayu
Nama suami : Tn. B
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :karyawanswasta
Suku/bangsa :melayu
Bahasa yang di gunakan :indonesia
Alamatrumah :Jln. Taman indah rt 41
Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Alamat rumah :Jln. Taman indah rt 41
Hubungan dengan klien :suami

B. Data medic
1. Diagnose medic
Saa tmasuk :keputihan
Saat pengkajian : keputihan
 2. HPHT : 14 agustus 2017
C. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan
1. Mengapa ibu datang ke klinik?
 Ibu mengalami keputihan selama 2bulan ni.
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
 Iya, klien mengalami keputihan berlebihan selama hamil Terdapat cairan
berwarna kuning kehijauan berbau dengan, diserta gatal, nyeri saat kencing,
dan berhubungan seksual. kurangnya menjaga kebersihan area vagina dan
terdapat lesi kemerahan di area vagina
4. Ibu tinggal dengan siapa?
 Saya tinggal dengan suami saya
5. Siapa orang terpenting bagi ibu?
 orang tua dan suami saya
6. apakah ibu menjaga kebersihan area intim ?
 iya setiap selesai BAK/BAB selalu mencuci nya.
7. apalah ibu mencuci area intim dengan sabun khusus?
 Tidak, saya hanya mencuci dengan air saja
8. berapa kali klien mengganti celana dalam ?
 2 kali
9. apakah setelah BAB/BAK klien menggelap bagian area intim?
 Tidak.
10.GPAH : GIIIPIIA0
1. Nilai tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmgh S : 36,5
RR : 16x/menit N : 80x/menit

11.Riwayat menstruasi : klien haid pertama 13 tahun, siklus 28hari sebanyak 3x/sehari,
klien tidak perah mengalam dismenirhea, klien selalu teratur.

12.apakah ibu ada mengkonsumsi bat-obatan ?

 Tidak ada.

Inspeksi : Terdapat cairan berwarna kuning kehijauan, terdapat lesi kemerahan di area
vagina.
Palpasi : tidak ada benjolan.

ANALISA DATA

Nama klien :

Umur :

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. DS: Kurang informasi Defisiensi
a. klien mengatakan sering pengetahuan
mengalami keputihan
selama 2 bulan ini.
b. klien mengatakan
terdapat warna keputihan
kehijauhan
c. klien mengatakan tidak
mengetahui tentang
penyakitnya

DO:
a. klien tampak kurang
pengetahuan akan
penyakitnya
b. tampak cairan kuning
kehijauan di area vagina
c. kadar keasaman ph 6.

2. DS: Sumber daya tidak aadekuat Gangguan rasa

a. klien mengatakan (kurangnya pengetahuan) nyaman
mengalami keputihan
kehijauhan selama 2
bulan ini.
b. klien mengatakan
marasakan gatal disertai
nyeri saat kencing, dan
 berhubungan seksual.

DO:
a. klien merasa tidak
nyaman dengan
keputihan ini.
b. klien tampak gelisa
karena keputihan selama
2bulan tidak berhenti.
c. terdapat lesi kemerahan
di area vagina
3. DS: Resiko infeksi
a. klien mengatakan
mengalami keputihan
kehijauhan selama 2
bulan ini.
b. klien merasa gatal di area
vagina.
DO:
a. kurang pengetahuan
untuk menghindari
pemajanan pathogen.
b. perubahan PH sekresi(
nilai ph 6)

ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

. KRITERIA HASIL
1. Defisiensi Pengetahuan NOC : NIC :
Definisi b/d kurangnya a. Knowledge : Disease Teaching : Disease Proses
paparan sumber Process a. Berikan penilaian tentang
informasi b. Knowledge : Health tingkat pengetahuan pasien
Hehavior tentang proses penyakit yang
Setelah dilakukan tindakan spesifik
keperawatan Ny.S dapat b. Jelaskan patofisiologidari
mengetahui tentang penyakit dan bagaimana hal ini
penyakitnya dengan kriteria berhubungan dengan anatomi
hasil : dan fisiologi, dengan cara yang
a. Ny.S dan keluarga tepat.
menyatakan pemahaman c. Gambarkan tanda dan gejala
tentang penyakit, yang biasa muncul pada
kondisi, prognosis, dan penyakit, dengan cara yang
program pengobatan tepat
b. Ny.S dan keluarga d. Identifikasi kemungkinan
mampu melaksakan penyebab, dengan cara yang
prosedur yang dijelaskan tepat
secara benar e. Sediakan informasi pada pasien
c. Ny.S dan keluarga tentang kondisi, dengan cara
mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang f. Hindari jaminan yang kosong
dijelaskan perawat/tim g. Sediakan bagi keluarga atau
kesehatan lainnya SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
h. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan
datang dan ata proses
pengontrolan penyakit
i. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
j. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 k. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas local,
dengan cara yang tepat
l. Intruksikan pasien mengenal
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

2. Gangguan rasa nyaman NOC : NIC :

b/d gejala terkait a. Ansiety Anxiety Reduction (penurunan
penyakit b. Fear level kecemasan)
c. Sleep Deprivation a. Gunakan pendekatan yang
d. Comfort, Readines for menenangkan
Enchanced b. Nyatakan dengan jelas harapan
Setelah dilakukan tindakan terhadap pelaku pasien
keperawatan Ny.S merasa c. Jelaskan semua prosedur dan
nyaman dengan kriteria hasil: apa yang dirasakan selama
a. Mampu mengontrol prosedur
kecemasan d. Pahami prespektif pasien
b. Status lingkungan yang terhadap situasi stres
nyaman e. Temani pasien untuk
c. Mengontrol nyeri memberikan keamanan dan
d. Kualitas tidur dan mengurangi takut
istirahat adekuat f. Dorong keluarga untuk
e. Agresi pengendalian diri menemani
f. Respon terhadap g. Lakukan back/neck rub
pengobatan h. Dengarkan dengan penuh
g. Control gejala perhatian
h. Status kenyamanan i. Identifikasi tingkat kecemasan
meningkat j. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 k. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
m. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
3. Resiko infeksi NOC : NIC :
a. Immune Status Kontrol Infeksi (6540)
b. Knowledge : Infection a. Lakukan enam langkah cuci
control tangan saat kegiatan 5 moment
c. Risk control dengan benar
b. Ajarkan cara cuci tangan kepada
Setelah dilakukan tindakan pasien dan keluarga pasien dengan
keperawatan pasien tidak benar
mengalami infeksi dengan c. Batasi jumlah pengunjung
kriteria hasil: d. Anjurkan pengunjung untuk
a. Klien bebas dari tanda mencuci tangan pada saat
dan gejala infeksi memasuki dan meninggalkan
b. Menunjukkan ruangan pasien
kemampuan untuk e. Pastikan penanganan aseptik dari
mencegah timbulnya semua saluran IV
infeksi f. Pastikan teknik perawatan luka
c. Jumlah leukosit dalam yang sesuai
batas normal g. Motivasi intake cairan dan nutrisi
d. Menunjukkan perilaku yang tepat
hidup sehat h. Kolaborasi pemberian terapi
e. Status imun, antibiotik yang sesuai
gastrointestinal, i. Ajarkan pasien dan keluarga
genitourinaria dalam mengenai tanda dan gejala infeksi
batas normal dan kapan harus melaporkan
kepada perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.S

Usia : 30 tahun
Hari Diagnosa
No Catatan perkembangan Paraf
Tgl/Jam Keperawatan
1. Rabu Defisiensi S : Ny.S mengatakan sudah mengerti
11/04/2018 pengetahuan b/d akan penyakitnya
kurangnya paparan O : Ny.S tampak mengerti akan
sumber informasi pengertian, tanda gejala, penyebab, serta
cara pencegahan akan penyakitnya
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 Hari Diagnosa
No Catatan perkembangan Paraf
Tgl/Jam Keperawatan
2. Rabu Gangguan rasa S : Ny.S mengatakan masih merasa
11/04/2018 nyaman b/d gejala gatal pada area intimnya
terkait penyakit O : Ny.S tampak kurang nyaman
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan

3. Rabu Resiko infeksi S : klien mengatakan area intimnya

11/04/2018 terdapat cairan kuning kehijauan
O : tampka cairan kuning kehijauan
pada area intimnya
A : intervensi dihentikan