1

DOKUMEN PEMILIHAN

Pengadaan Langsung

Nomor: 04 /442/LU-15/2020

Tanggal: 26 Juni 2020

untuk

Pengadaan

Pengadaan Obat Non E-Katalog Untuk Pelayanan Tingkat Dasar

Pejabat Pengadaan pada

PEMERINTAH DAERAH: KABUPATEN LAMPUNG UTARA

SKPD : DINAS KESEHATAN

Tahun Anggaran: 2020

 2

BAB I. Lembar Data Kualifikasi (LDK)

A.UMUM

1.  Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket

Pekerjaan Pengadaan Barang dengan kode Rencana Umum
Pengadan (RUP) sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum
dalam LDP
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana
tercantum dalam LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk
menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam kontrak
dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga
sesuai kontrak.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana
tercantum dalam LDP
1.6 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/ Lembaga/
Perangkat Daerah sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.9 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum
dalam LDP.

2.  Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana
tercantum dalam LDP.

3.  Perbuatan yang Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Dilarang dan Sanksi berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
melakukan tindakan sebagai berikut:

a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam

bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia yang bertentangan dengan Dokumen
Pengadaan Langsung, dan/atau peraturan perundang-
undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau

keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
 3

persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.

B.  PERSYARATAN KUALIFIKASI

1. Persyaratan 5.1        Untuk peserta yang berbentuk badan usaha,

Kualifikasi persyaratan kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/ a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam
Legalitas Peserta LDP;
b. Memiliki Klasifikasi bidang pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam LDP;
c. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan);
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor
dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa
milik sendiri atau sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk
mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
1. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
perubahannya;
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
3. Kartu Tanda Penduduk.

g. Fakta Integritas;
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta
yang berisi:
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanyatidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan
usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
 4

2. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis meliputi :

Kualifikasi a. Memiliki pengalaman:
Teknis Peserta 1. Penyediaan barang pada divisi yang sama paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;
dan
2. Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam
kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak.

BAB II. LEMBAR DATA PEMILIHAN

No.
Bagian IKP Isian Ketentuan
IKP
1. LINGKUP PEKERJAAN 1.1 Kode RUP: 25864288
1.2 Nama paket pengadaan: Pengadaan Obat Non
E-Katalog Untuk Pelayanan Kesehatan Dasar
1.3 Uraian singkat paket pengadaan: Jenis
Pengadaan ini merupakan Pengadaan Barang,
menggunakan Metode Pengadaan Langsung
dan dilakukan untuk pemenuhan obat yang
dibutuhkan untuk pelayanan tingkat dasar
namun tidak terdapat didalam E-Katalog.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Utara

1.6 Nama Pejabat Pengadaan: Titin Eka Sugiatini,

SKM., M.Kes
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl. Ganesha No.1
Kotabumi
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah: -
1.9 Website Aplikasi SPSE
LPSE : http://103.22.250.219/eproc4/
 
2.SUMBER DANA   Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
DIPA/DPA APBD(DAK REGULER [Dinas
Kesehatan] Tahun Anggaran 2020
 5

 
3. PERSYARATAN a Surat Izin Usaha: SIUP (Surat Izin Usaha
KUALIFIKASI   Perdagangan)
ADMINISTRASI/  
LEGALITAS PESERTA b Bidang Pekerjaan: Perdagangan Besar Farmasi
 
c Masa berlaku surat penawaran: 7 (Tujuh) hari
kalender
Jangka waktu penyerahan/pengiriman barang:
d
90 (Sembilan Puluh ) hari kalender.
 

4. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

1.  Dokumen Penawaran 1. Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,

dan Kualifikasi 1 Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas,
dan Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.

1. Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:

2
a. Surat Penawaran,yang didalamnya mencantumkan :
1 tanggal;
2 masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum
dalam LDP;
3 harga penawaran(dalam angka dan huruf); dan
4 tanda tangan oleh :
a. direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi;
b penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;

c pihak lain yang bukan direktur

utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi yang namanya tidak tercantum
dalam akta pendirian/anggaran dasar,
sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
 6

tetap dan mendapat kuasa atau

pendelegasian wewenang yang sah dari
direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan
akta pendirian/anggaran dasar; atau
d kepala cabang perusahaan yang diangkat
oleh kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan).

1. Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:

3
a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar;

b. jangka waktu penyerahan/pengiriman barang

sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
c. identitas (jenis, tipe dan merek).

1. Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:

4
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga);
b. Jumlah total harga penawaran;
c Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya
asuransi (apabila diperlukan) yang harus dibayar
oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang
ini diperhitungkan dalam total harga penawaran.

1. Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan

5 Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh pihak sebagaimana tercantum
pada klausul 1.2 huruf a butir 4).

5. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

1 Penyampaian Dokumen : Penyedia menyampaikan langsung Dokumen

Penawaran Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai
jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung

6. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

1 Pembukaan Penawaran : 1 Dokumen Penawaran dibuka pada saat
 7

penyerahan dokumen penawaran sesuai

jadwal dalam Undangan Pengadaan
Langsung.
2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a Surat penawaran
b Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c Dokumen penawaran teknis;
d
Dokumen penawaran harga;
e Pakta Integritas; dan
f Formulir Isian Kualifikasi.

2 Evaluasi dan Negosiasi 1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi

Penawaran penawaran yang meliputi:
a evaluasi administrasi dan kualifikasi;
b evaluasi teknis; dan
c klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga.

2 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi :

a Penawaran dinyatakan memenuhi
persyaratan administrasi, apabila surat
penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
ditandatangani oleh pihak sebagaimana
1
klausul 1.2 huruf a butir 4);
2 mencantumkan penawaran harga;
jangka waktu berlakunya surat
penawaran tidak kurang dari waktu
3
sebagaimana tercantum dalam LDP;
dan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
yang ditawarkan tidak melebihi jangka
4
waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP.
b
Jika peserta tidak memenuhi persyaratan
administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal,
dan mengundang Pelaku Usaha lain.
c Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan
1
sistem gugur;
Evaluasi kelengkapan dan keabsahan
2 Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi sesuai dengan persyaratan
 8

kualifikasi .
Apabila penyedia tidak memenuhi
persyaratan kualifikasi, Pejabat
3 Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang
Pelaku Usaha lain.
3 EvaluasiTeknis :
evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta
a yang memenuhi persyaratan administrasi
dan kualifikasi;
unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai
b dengan yang ditetapkan sebagaimana yang
tercantum di spesifikasi;
evaluasi teknis dilakukan dengan
c
menggunakan sistem gugur (pass and fail);
Pejabat Pengadaan menilai persyaratan
d teknis minimal yang harus dipenuhi
sebagaimana tercantum di spesifikasi;

Penilaian syarat teknis minimal dilakukan

e terhadap Dokumen Penawaran Teknis
sebagaimana terdapat pada klausul 1.3

Jika peserta tidak memenuhi persyaratan

teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan
f
Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:
Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi
a
dan negosiasi teknis dan harga.
Pejabat Pengadaan bersama dengan
b peserta membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan Negosiasi.
Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak
mencapai kesepakatan, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan
c
Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan
Langsung ulang mengundang Pelaku
Usaha lain.
 9

BAB III. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU

GAMBAR

N Uraian Barang Spesifikasi Teknis dan/atau Gambar Satuan Volum

o e
AMOKSISILIN SYRUP 125 MG/ 5
1 Amoksisilin syrup 125 mg/5 ml, 60 ml Botol 3,003
ML
ASAM MEFENAMAT TABLET asam mefenamat tablet 500 mg, 10 strip x 10 100,00
2 Tablet
500 MG tablet 0
PARACETAMOL TABLET 500 500,00
3 Paracetamol tablet 500 mg, 10 strip x 10 tablet Tablet
MG 0
100,00
4 RANITIDIN TABLET 150 MG Ranitidin Tablet 150 mg, 10 strip x 10 tablet Tablet
0
DEKSAMETASON TABLET 0,5 200,00
5 Dexametason tablet 0,5 mg, 10 strip x 10 tablet Tablet
MG 0
100,00
6 PIROXICAM 10 MG TABLET Piroxicam 10 mg tablet, 10 strip x 10 tablet Tablet
0
7 IBUPROFEN TABLET 400 MG ibuprofen tablet 400 mg, 10 strip x 10 tablet Tablet 64,000
 10

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Kegiatan : PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Pekerjaan : PENGADAAN OBAT NON E-KATALOG UNTUK
PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Dasar Hukum : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 48 Tahun 2013 Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pengadaan Obat Dengan
Prosedur E-Purchasingberdasarkan E-
Catalogue
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor
70 Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
 11

Latar Belakang : A. Gambaran Umum

Obat dan perbekalan kesehatan merupakan
salah satu komponen yang tak tergantikan dalam
pelayanan kesehatan. Akses terhadap obat
terutama obat essensial merupakan salah satu
hak asasi manusia. Dengan demikian
penyediaan obat esensial merupakan kewajiban
bagi pemerintah.

Pada umumnya obat dapat disimpan pada suhu

kamar. Akan tetapi beberapa injeksi seperti
oksitosin memerlukan suhu penyimpanan antara
4-8°C, agar mutu dapat bertahan sampai dengan
tanggal kadaluarsa yang tertera pada label.
Untuk menyimpan obat sesuai dengan
karakteristik masing-masing item obat diperlukan
sarana/ prasarana pendukung.

Puskesmas merupakan salah satu ujung tombak

pelayanan kesehatan dasar dalam sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia. Puskesmas
mempunyai peran sangat strategis dalam
pelayanan kesehatan masyarakat. Pelayanan
kefarmasian di Puskesmas merupakan salah
satu komponen penting dalam pelayanan
kesehatan.

B. Maksud
- Maksud dari Pengadaan Pengadaan Obat Non
E-Katalog Untuk Pelayanan Kesehatan Dasar
adalah untuk memenuhi kebutuhan akan obat-
obatan yang tercantum didalam formularium
nasional dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan
pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
 12

program jaminan kesehatan. Dikarenakan ada

obat obatan yang sifatnya Essensial namun tidak
tercantum didalam e-katalog

C. Tujuan
- Untuk peningkatan pelayanan kesehatan
masyarakat yang jenis dan harganya telah
ditetapkan oleh Lembaga kebijakan pengadaan
barang dan jasa pemerintah.
Terlaksananya ketersediaan Obat dan
- Perbekalan Kesehatan.
Terlaksananya perencanaan dan pengadaan
kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan yang
- efektif dan efisien.
Mendukung pelaksanaan pembangunan daerah
Kabupaten Lampung Utara sesuai dengan pola
dasar pembangunan daerah Kabupaten
- Lampung Utara.

Target/Sasaran : Terpenuhinya Ketersediaan Obat dan Bahan

Habis Pakai dan pemerataan obat yang aman,
bermutu, dan berkhasiat untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan di seluruh
Puskesmas dan Puskesmas pembantu.

Nama Organisasi :  Pemerintah Kabupaten Lampung Utara

 Dinas Kesehatan
 PPK – (WARDIYANTO SR,SKM )

Pelaksana dan a. Penerima Manfaat dari kegiatan ini adalah

Penanggung jawab Masyarakat Kabupaten Lampung Utara
kegiatan b. Pelaksana Kegiatan Peningkatan Upaya
Kesehatan Dasar dan Penanggung jawab dalam
kegiatan ini adalah Kepala Dinas Kesehatan
 13

Kabupaten Lampung Utara

Sumber Dana & Biaya
A. Sumber Dana Pada Pengadaan Ini di bebankan
pada DAK Fisik Reguler Pelayanan Kesehatan
Farmasi Kabupaten Lampung Utara Tahun
Anggaran 2020.
B. Total Perkiraan Biaya Pada Pengadaan Ini
Sebesar : 198.721.141,00 (Seratus sembilan
puluh delapan juta tujuh ratus dua puluh satu
ribu seratus empat puluh satu rupiah)

Jangka Waktu : Kegiatan administrasi untuk pengadaan obat non e-

katalog dimulai pada bulan Juni 2020 ( Persiapan
pengadaan), selanjutnya untuk kegiatan Proses
pemilihan penyedia kemudian penandatangan
kontrak Pengadaan dimulai pada Bulan Juli 2020.

Spesifikasi & Teknis :

No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Vol Sat

Amoksisilin syrup 125 mg/5 ml, 60
1. AMOKSISILIN SYRUP 125 MG/ 5 ML 3.003 Botol
ml
asam mefenamat tablet 500 mg, 10
2. ASAM MEFENAMAT TABLET 500 MG 100.000 Tablet
strip x 10 tablet
Paracetamol tablet 500 mg, 10 strip
3. PARACETAMOL TABLET 500 MG 500.000 Tablet
x 10 tablet
Ranitidin Tablet 150 mg, 10 strip x
4. RANITIDIN TABLET 150 MG 100.000 Tablet
10 tablet
Dexametason tablet 0,5 mg, 10
5. DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG 200.000 Tablet
strip x 10 tablet
Piroxicam 10 mg tablet, 10 strip x
6. PIROXICAM 10 MG TABLET 100.000 Tablet
10 tablet
ibuprofen tablet 400 mg, 10 strip x
7. IBUPROFEN TABLET 400 MG 64.000 Tablet
10 tablet

Kotabumi, 26 Juni 2020

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 14

WARDIYANTO SR,SKM
NIP. 19720715 199403 1 006