Lampiran

LEMBAR OBSERVASI

KOMUNIKASI EFEKTIF DAN TIMBANG TERIMA PASIEN

ANTAR SHIFT DI RUANG

*******

Hari / Tanggal :

Shift :

Ruangan :

A. TIMBANG TERIMA

TAHAP KEGIATAN YA TIDAK

1. Timbang terima dilaksanakan setiap
Persiapan pergantian shift / operan
2. Melakukan timbang terima terhadap
semua pasien baru masuk dan pasien
yang memiliki permasalahan yang
belum / dapat teratasi serta
membutuhkan observasi lebih lanjut.
3. Perawat primer menyampaikan
timbang terima pada perawat
berikutnya, hal yang perlu
disampaikan dalam timbang terima :
 a. Identitas pasien
b. Riwayat serta data pasien
c. Situasi
d. Assesment
e. Follow up
1. Kedua kelompok dinas sudah siap
Pelaksanaan (shif jaga)
2. Kelompok yang akan bertugas
menyiapkan buku catatan
3. Kepala ruangan membuka acara
timbang terima
4. Perawat primer yang melakukan
timbang terima dapat melakukan
klarifikasi, tanya jawab, dan
melakukan validasi terhadap hal-hal
yang telah ditimbang terimakan dan
berhak menayakan mengenai hal-hal
yang kurang jelas
5. Perawat primer menanyakan
kebutuhan dasar pasien
6. Penyampaian yang jelas, singkat, dan
padat
7. Perawat yang melaksanakan timbang
terima mengkaji secara penuh
terhadap masalah keperawatan,
kebutuhan, dan tindakan yang
telah/belum dilaksanakan serta hal-hal
penting lainnya selama masa
perawatan
 8. Hal - hal yang sifat khusus dan
memerlukan perincian yang matang
baiknya dicatat secara khusus untuk
kemudian diserah terimakan kepada
perawat berikutnya
9. Lama timbang terima untuk tiap
pasien tidak lebih dari 5 menit kecuali
pada kondisi khusus dan memerlukan
keterangan yang rumit
1. Diskusi
Evaluasi 2. Pelaporan untuk timbang terima
dituliskan secara langsung pada
format timbang terima yang ditanda
tangani oleh perawat primer yang jaga
saat itu dan perawat primer yang jaga
berikutnya diketahui oleh kepala
ruang.
3. Ditutup oleh kepala ruangan

B. KOMUNIKASI EFEKTIF

Keterangan Penilaian :

Jumlah skor

 Ya : 1

 Tidak : 0

Kriteria Penilaian :

a. Tepat : Jika dilakukan 100%

b. Kurang Tepat : Jika dilakukan < 100%