trTE1IIDNTEBIAN IMSEIIATA1T EI

DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Jalan Percetakan Negara No. 29 Jakarta Pusat 10560
Kotak Pos 223,Telepon(021) 4247608, Faksimile : (021) 4207807

Nomor : PM.O1.Os/D3/lll.1 t1571 t2015 lD November 2015

Lampiran : satu berkas
Hal : Diseminasi FormulirTB Final 2015

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Seluruh lndonesia

Bersama ini kami beritahukan bahwa formulir TB telah direvisi sesuai dengan
Buku Pedoman Nasional TB Tahun 2014. Berikut. Kami kirimkan formulir TB final
2015 untuk digunakan oleh pengelola program TB di fasilitas kesehatan, kab/kota,
dan provinsi mulai tahun 2016.

Sehubungan dengan hal di atas kami mohon bantuan BapaUlbu Kepala

Dinas Kesehatan Provinsi agar dapat meneruskan formulir TB tersebut ke pengelola
program TB di kab/kota dan fasilitas kesehatan.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/lbu, kami sampaikan terima kasih.

fi7r#'ry r PPML
l'4r

fL#ilf**:;l
rl,::;sP-i Priohutomo, MPH
5812131 9841 01 001
Tembusan: AG"fi
Direktur Jenderal PP dan PL