10. SYARAT MENGAJUKAN REKOMENDASI IDI ] UNTUK IJIN PRAKTIK DOKTER UMUM / SPESIALIS J. Mayjon Prof Dr. Moestopo 117 Sursbaye ‘ep. (031) $938878 email: idisurabaye@ gmail.com Wajib mengisi blangko yang telah disediakan IDI Cabang Surabaya dan wajib menulis, omer lokal IDI Cabang Surabaya, (Contoh No. IDI Sby : 1701/A/2020) Mengisi blangko surat pernyataan bermaterai. (IDI Cabang Surabaya) Mengisi blangko surat sehat yang telah disediakan. (diisi oleh dokter pemeriksaan dan distempel instansi / RS, Swasta / Puskesmas/ Praktek Swasta Perorangan) Sertifikat kegiatan ilmiah yang diikuti dalam 2 (dua) tahun terakhit, mohon disertakan aslinya minimal 3 lembar. (akan dikembalikan saat rekomendasi telah selesai) Fotocopy STR. Untuk dokter Spesialis melampirkan juga: a. Surat rekomendasi dari PDSp (pethimpunan Dokter Spesialis) asli b. Fotocopy surat keterangan bekerja saat ini Wajib melunasi iuran Anggota IDI Cabang minimal sampai Desember 2019. Mulai 1 Jemuari 2019 iuran IDI Surabaya menjadi Rp. 25.000/bulan (1 Tahun Rp. 300.000.) Biaya rekomendasi: - Dokter Umum Rp. 50.000,- - Dokter Spesialis Rp. 200.000,- Dimasukkkan dalam Map Warma Bir. Pembayaran Turan dan Rekomendasi dapat ditransfer di Rek IDI Cabang Surabaya Rekening Bank Mandiri Atas nama: Ikatan Dokter Indonesia Cabang Surabaya No Rek 2 142-00-1665555-6 > Mohon pada saat transfer diberikan Kode transfer untuk memudahkan proses veriftkasi > Pembayaran Turan, rekomendast ataupun yang lainnya harus secara terpisah / tidak boleh dijadikan satu saat proses transfer. Pemibayaran Turan IDI selama 1 tahun sebesar Kode Transfer Rp. 300.000,- Turan ol Rekomendasi : 02 a Maka besar biaya transfer sebesar NPA Pusat 03 Rp. 300.001,- > Estimasi waktu selesai 2 mings Saat proses selesai akan diinformasikan melalui SMS atau Eni CP: 0857-3568-5715 (Heri Setyawan)Kepada Yth. Pengurus IDI Cabang Surabaya Dt Surabaya Dengan Hormat, ‘Mohon dapatnya dibuatkan Rekomendasi / Surat Keterangan Atas : Nama ‘Alamat Rumah Telp. / HP ‘Alamat Praktek yang diajukan : No. IDI Cab. Surabaya Untuk Kepertuan pengurusan Surat Ijin Praktek Dokter Umum / Spesialis ‘Atas Perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasi. Surabaya, Hormat Saya,SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Rumah Pekerjaan ‘menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya 1, tidak mengalami gangguan kelainan kejiwaan/mental yang dapat membahayakan kegiatan profesi saya. 2, selama masa pendidikan dokter, maupun dalam menjalankan profesi kedokteran, tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Kedokteran Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan persyaratan mendapatkan rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Surabaya guna mendapatkan Surat Ijin Praktek. Apabila dikemudian hari didapatkan ketidakbenaran pernyataan ini, saya bersedia rekomendasi dari IDI Cabang Surabaya ditinjau kembali SUDOYS peter eee Yang membuat pernyataan materai 6000SURAT KETERA! AN SEHAT ‘Yang bertanda tangan di bawab ini Dokter SLP. Jabatan ‘Menerangkan bahwa Nama ‘Umur Jenis Kelamin Alamat Rumah Pekerjaan Dari hasil pemeriksaan saat ini saya dapatkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan schat untuk menjalankan praktek dokter. Surabaya, . Dokter Pemeriksa,