RESUME KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN (KGD)

KEDUA

DISUSUN OLEH:
SATRIA AL GHIFARI
1911040015

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019/2020
 KASUS KEGAWAT DARURATAN 2
Seorang laki laki usia 39 tahun diantar ke IGD oleh rekannya karena post KLL. Pasien
mengatakan jatuh dari sepeda motor dengan posisi terguling. Hasil pengkajian perawat
didapatkan hasil: jalan napas paten, RR 23 x/menit , irama regular dan suara napas
vesikuler, area dada tidak ada krepitasi. TD 120/90 mmHg, nadi 102 x/ menit, teratur,
suhu 36,7 oCm akral hangat. Pasien mengatakan nyeri di bagian lutut kaki kanan, tidak bisa
di gerakkaan karena sangat nyeri, skala nyeri 8. Pasien tidak memiliki alergi dan tidak
memiliki Riwayat penyakit, pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

FORMAT RESUME KE 2
EPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Satria AL Ghifari Nama Pasien : Tn. A

NIM : 1911040015 Umur : 39 tahun

Hari/Tanggal : Rabu, 22 april 2020 Dx Medis : POST KLL

I. PENGKAJIAN

A. Primary Survey

Airway :Look : Jalan napas paten

Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan.
Listen : Suara nafas vesikuler

Breathing :Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada krepitisasi

Feel : Respirasi 23x/menit, irama reguler
Listen : Suara nafas vesikuler

Circulation :Look : Suhu 36,7 C

Feel : Akral teraba hangat, Nadi 102x/menit, nadi teraba kuat
Listen : Tekanan Darah 120/80mmHg,

Disability :Kesadaran pasien Composmentis dengan GCS 15 E4 V5 M6

Exposure : Terdapat jejas atau luka dibagian lutut kaki kanan

 B. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan Utama)

 Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri di bagian lutut kaki kanan

 Riwayat Penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di

bagian lutut kaki kanan. Hasil pengkajian perawat didapatkan hasil : jalan
napas paten, RR 23 x/menit , irama regular dan suara napas vesikuler, area
dada tidak ada krepitasi. TD 120/90 mmHg, nadi 102 x/ menit, teratur, suhu
36,7 oCm akral hangat. Pasien mengatakan nyeri di bagian lutut kaki kanan,
tidak bisa di gerakkaan karena sangat nyeri, skala nyeri 8. Pasien tidak
memiliki alergi, pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

 Riwayat Penyakit dahulu: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

yang mengancam

C. Asuhan Keperawat

a. Diagnosa Keperawatan Utama

Nyeri akut
b. Rencana Keperawatan

Tgl/Waktu Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
Rabu Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri:
22/04/2020 keperawatan diharapkan
Obsevasi:
Jam DS : Pasien nyeri menjadi terkontrol
mengatakan nyeri menurun dengan kriteria 1. Indentivikasi lokasi,
di bagian lutut
11.30 karakteristik, durasi,
kaki kanan. tidak hasil :
bisa di gerakkaan frekuensi, kualitas,
karena sangat
intensitas nyeri.
nyeri, dan skala
nyeri 8 2. Identivikasi skala nyeri.
KH: Kontrol Nyeri 3. Identivikasi faktor yang
Indikator A T memperberat dan
DO : Pasien
terlihat meringis Melaporkan 5 2 memperingan nyeri.
menahan nyeri nyeri
terkontrol Terapeutik:
Kemampuan 2 4
mengenali 4. Berikan teknik non
penyebab farmakologis untuk
 nyeri mengurangi rasa nyeri
Kemampuan 1 5 (teknik relaksasi).
menggunaka 5. Pertimbangkan jenis
n teknik non
farmakologi dan sumber nyeri dalam
s pemilihan strategi
Keterangan: meredakan nyeri
1: menurun 6. Fasilitasi istirahat dan
2: cukup menurun tidur.
3: sedang
Edukasi:
4: cukup meningkat
7. Jelaskan penyebab,
5: meningkat
periode, dan pemicu
nyeri.
8. ajarkan strategi
mengurangi nyeri

Kolaborasi:

9. Kolaborasikan
pemberian analgetik
(jika perlu)

c. Implementasi & Evaluasi

Tgl/ Implementasi & Evaluasi Paraf

Waktu Respon
Rabu, 1. mengIndentivikasi S: Pasien mengatakan nyeri di bagian Satria
lokasi, karakteristik,
lutut kaki kanan masih terasa, nyeri
22/04/2020 durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas seperti tertususk, nyeri dirasa terus
Jam 11.35 nyeri.
menerus, skala nyeri 8 dan kaki tidak bisa
DS : Pasien mengatakan di gerakan karena terasa sangat nyeri.
nyeri di bagian lutut
kaki kanan masih
terasa, nyeri seperti
tertusuk, nyeri dirasa
terus menerus, dan kaki O: Pasien terlihat merintih kesakitan
tidak bisa di gerakkaan menahan nyeri, TD 120/80 mmHg, nadi
karena sangat nyeri.
88 x/ menit, teratur, suhu 36,0 oCm akral
DO : Pasien terlihat hangat. RR 22x/menit
meringis menahan nyeri
dan sulit menggerakan
kakinya
2. mengIdentivikasi A: masalah nyeri akut belum teratasi
skala nyeri.
Indikator Awa Targe Akhi
DS : Pasien mengatakan l t
nyeri yang di rasa di r
skala 8 Melaporkan 5 2 4
DO : Pasien Terlihat nyeri
meringis menahan nyeri terkontrol
Kemampuan 2 4 3
3. mengIdentivikasi
mengenali
faktor yang
penyebab
memperberat dan nyeri
memperingan nyeri.
Kemampuan 1 5 3
DS : pasien mengatakan menggunaka
nyeri dirasa makin berat n teknik non
farmakologis
saat kaki bergeser.

DO : Pasien terlihat
P: lanjutkan intervensi, pasien pindah ke
lebih nyaman berbaring
ruang rawat inap.
meluruskan kakinya

4. memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik
relaksasi nafas
dalam).
DS : pasien mampu
melakukan

DO : Pasien terlihat
memperaktekan tehnik
relaksasi nafas dakam

5. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
 strategi meredakan
nyeri
DS : Pasien mengatakan
nyeri di bagian lutut
kaki kanan masih
terasa, kaki tidak bisa di
gerakkaan karena
sangat nyeri.

DO : Pasien lebih
nyaman berbaring
meluruskan kakinya

6. memFasilitasi
istirahat dan tidur.
DS : Pasien mengatakan
sulit beristirahat karena
sangat terasa nyerinya
DO : Pasien terlihat
sulit untuk beristirahat
7. menJelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
DS : pasien mengatakan
sudah memahami
penyebab dan pemicu
dari nyeri tersebut.
DO : Pasien
mendengarkan setiap
saran dari perawat dan
memperaktekan tehnik
relaksasi
8. mengajarkan
strategi mengurangi
nyeri
DS : pasien mengatakan
sudah mengetahui cara
mengurangi nyeri yang
dirasa.
DO : Pasien terlihat
berusaha rilex dan
melakukan relaksasi
nafas dalam
9. Kolaborasikan
pemberian
analgetik.

DS : pasien mengatakan
nyeri masih terasa.

DO : Pasien terlihat
meringis menahan nyeri