SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

NAMA :
ALAMAT :
NO. HP. :

Dalam hal ini selaku Orangtua/Wali*) dari Mahasiswa FPP-UMM, berikut ini,

NAMA :
NIM :
PRODI :
NO. HP. :

1. Bahwa saya memberikan izin kepada Anak/Adik/Saudara/Kerabat*) kami tersebut diatas,

untuk melaksanakan kegiatan Praktek Kerja Lapang (PKL), dengan tetap mengikuti Protokol
Pencegahan COVID-19 yang ditetapkan oleh Mitra PKL.
2. Saya memahami bahwa kegiatan Praktek kerja Lapang (PKL) ini merupakan kegiatan
akademik yang wajib dijalankan oleh setiap mahasiswa sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan studinya.
3. Saya menyatakan bahwa Anak/Adik/Saudara/Kerabat kami tersebut tidak
memiliki/memiliki*) riwayat penyakit selama ini. (jika memiliki riwayat penyakit, agar
disebut/dituliskan di bawah ini)
- Penyakit …………………………………………
- Penyakit ………………………………………….
- Penyakit …………………………………………
- Penyakit …………………………………………

Demikian Surat Pernyataan Izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………….., …………………
Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………….)
Nama lengkap dan Tanda Tangan Ortu/Wali

Ket. *) coret yang tidak perlu