PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

PENILAIAN PENGKAJIAN TERFOKUS

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI TOTA

L
1 Menjelaskan tujuan tindakan 6
2 Menjelaskan langkah prosedur 6
3 Menyiapkan klien/ klg sesuai dengan tindakan 4
4 Menanyakan keluhan utama 10
5 Melakukan pengkajian PQRST sesuai keluhan utama 20
6 Menanyakan keluhan tambahan 4
7 Melakukan pemeriksaan fisik terfokus sesuai keluhan utama 10
8 Menanyakan riwayat perawatan saat ini 6
9 Menanyakan akibat yang sudah dirasakan terkait kondisi saat ini 4
10 Menanyakan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah 6
yang dirasakan
11 Melakukan pengkajian lingkungan yang terkait 4
12 Mengidentifikasi masalah bersama klien 6
13 Menyimpulkan hasil pengkajian 10
14 Kontrak untuk intervensi selanjutnya 4
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan

 a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 2
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 2
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2
B FASE KERJA
Berdiri dengan postur normal 5
Berdiri dengan postur normal, menutup mata 5
Berdiri dengan kaki rapat 5
Berdiri dengan satu kaki 5
Berdiri, fleksi dan berdiri keposisi netral 5
Berdiri, lateral dan fleksi 5
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang
lain 5
Berjalan sepanjang garis lurus 5
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 5
Berjalan menyamping 5
Berjalan mundur 5
Berjalan mengikuti lingkaran 5
Berjalan pada tumit 5
Berjalan dengan ujung kaki 5
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 4
2. Merapihkan alat 1
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 4
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap Observer
3 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktifitas
( )
Nilai :
42 – 54 :mampu melakukan aktifitas
28 – 41 :mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 :mampu melakukan bantuan maksimal
: tidak mampu melakukan
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
MEMBIMBING SENAM OTAK

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Membimbing Senam Otak 4
2 Menyiapkan alat 4

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 4
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Menganjurkan minum air bening 9
2 Membimbing gerakan saklar otak 9

3 Membimbing gerakan tombol bumi 9

4 Membimbig gerakan tombol keseimbangan 9
5 Membimbing 3 gerakan senam otak "jari" 9
6 Membimbing 5 gerakan senam otak "tangan" 9
7 Membimbing 2 gerakan senam otak "kaki dan tangan" 9

D FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 5
2 Melakukan RTL 4
3 Berpamitan 4
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
Standart nilai kelulusan 75

( )

Keterangan :
 Standar nilai kelulusa

FORMAT PENILAIAN
SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS), Yesevagedkk, 1983
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 3
c. Menyampaikan tujuan interaksi 4
d. Menjelaskan prosedur 4
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 3
B FASE KERJA
Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ?
2
Apakah bapak /ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhi rini ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam hidup ini?
2
Apakahbapak/ibu sering merasa bosan ? 2
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa
depan ? 2
Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu
terus menerus ? 2
Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ? 2
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda ? 2
Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuata pa-apa ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? 2
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar
dan mengerjakan sesuatu ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan ? 2
Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa ? 2
Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ? 2
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhiri ni ? 2

Apakah bapak/ibu sering merasa khawatirt entang masal alu ? 2

Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ? 2
Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru ? 2
Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? 2
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
2
Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
dari pada bapak/ibu ? 2
Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? 2
 Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ? 2
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagihari ?
2
Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ? 2
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ? 2
Apakah pikiran bapak/ibu masih tetep mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ? 2
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 3
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

SKOR :
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal Penilai,
(setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1)
0-10 : not Depressed
11-20 : mild Depressed
21-30 : severe Depressed (………………………)
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan Ngt 2
2 Menempatkan alat didekat pasien 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Menjaga privacy pasien 4
2 Mengatur posisi fowler atau semi fowler 6
3 Memakai hand scoen 4
4 Membersihkan lubang hidung pasien 4
5 Memasang pengalas di dada pasien 4
6 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda ( dari prosesus 10
xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)
7 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai ukuran panjang NGT 9
yang akan dipasang
8 Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala dan masukan perlahan 10
ujung NGT melalui hidung ( bila pasien sadar menganjurkan pasien
untuk menelan ludah berulang ulang )
10 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara : 10
Menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukan udara 10 cc
sambil di auskultasi di region lambung dan memasukan kedalam
gelas berisi air
11 Menutup ujung NGT dengan spuit atau klem atau sesuai dengan 9
tujuan pemasanagan
12 Merapihkan pasien 5
13 Mencuci tangan 5
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
 Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan Observer,
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart nilai kelulusan 75

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

MEMASANG EKG

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pemasangan EKG 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
Mengucap bismillah
1 Mencuci tangan 2
2 Mengatur posisi pasien 3
3 Membebaskan daerah dada dari pakaian 3
4 Mengolesi jelly pada tempat tempat sadapan 5
5 Memasang AVR ditangan kanan 5
6 Memasang AVL ditangan kiri 5
7 Memasang AVF di kaki kiri 5
8 Memasang ground/netral di kaki kanan 5
9 Memasang v1 di ICS 4 dextra 5
10 Memasang v2 di ICS 4 sinistra 5
11 Memasang v4 di ICS 5 sinistra sejajar garis mid axilla sinistra 5
12 Memasang v3 diantara v2 dan v4 5
13 Memasang v5 di ICS 5/sejajar v4 di garis axilla anterior sinistra 5
14 Memasang v6 di ICS 5/sejajar v4,v5 di garis mid axilla sinistra 5
15 Menyalakan mesin EKG dan mengeprint kertas EKG 5
16 Mematikan mesin EKG 5
17 Melepas sadapan sambil membersihkan jelly dengan tisue 5
18 Merapihkan pasien dan alat EKG 2
19 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 2
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
Standar kelulusan nilai 75 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

LATIHAN ROM EKSTERMITAS ATAS

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program latihan ROM ekstermitas atas 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Menghangatkan sendi yang akan dilatih 2
4 Melatih sendi-sendi secara bergantian
a. Bahu :
1. Menggerakan lengan Abduksi-Adduksi 7
2. Menggerakan lengan Fleksi-Ekstensi 7
3. Menggerakan lengan hiperekstensi-posisi anatomi 7
b. Siku:
Menggerakan lengan bawah fleksi-ekstensi 7
c. Lengan bawah :
Menggerakan Pronasi-Supinasi 7
d. Pergelangan tangan :
Menggerakan fleksi radialis 7
Menggerakan fleksi ulnaris 7
Menggerakan hiperekstensi-fleksi 7
e. Jari-jari :
1 Menggerakan Abduksi-adduksi 7
2. Menggerakan Fleksi -Ekstensi 7
5 Merapihkan pasien dan alat 2
6 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
 Observer
Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
( )
Standart nilai kelulisan 75

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

LATIHAN ROM EKSTERMITAS BAWAH

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program latihan ROM ekstermitas bawah 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Menghangatkan sendi yang akan dilatih 8
4 Melatih sendi-sendi secara bergantian
a. Panggul :
1. Menggerakan kaki Abduksi-Adduksi 8
2. Menggerakan kaki Fleksi-Ekstensi 8
3. Menggerakan kaki hiperekstensi-posisi anatomi 8
b. Lutut :
Menggerakan lengan bawah fleksi-ekstensi 8
c. Pergelangan kaki :
1. Menggerakan dorsal fleksi-plantar fleksi 8
2. Menggerakan Supinasi -Pronasi 8
5 Merapihkan pasien dan alat 6
6 Mencuci tangan 4

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 4
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
Standar nilai kelulusan 75 Observer

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KRTRAMPILAN

PEMASANGAN KATETER PRIA

Nama mahasiswa      : Tanggal :

NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan kateter pria 3
2 Menempatkan alat didekat pasien 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi pasien dorsal recumbent dan melepas pakaian bawah 3
3 Memasang perlak pengalas 3
4 Memakai sarung tangan 3
5 Membersihkan genitalia denagan air hangat 5
6 Menganti sarung tangan seteril memakai duk steril 5
7 Memberi pelumas pada ujung kateter 5
8 Mengarahkan penis keatas 5
9 Memasukkan kateter perlahan lahan sedalam 15-23 cm atau hingga urin keluar 10
10 Melepas duk steril 3
11 Menyambungkan kateter dengan urin bag 5
12 Mengisi balon dengan aquadest sesuai ukuran 5
13 memfixsasi kateter ke arah atas /perut 3
14 Melepas pengalas, dan sarung tangan 3
15 Membereskan alat 3
16 Mencuci tangan
Mengucap hamdallah
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi hasil tindakan 3
2 Berpamitan dengan pasien 3
3 Merapikan alat dan di kembalikan ketempat semula 3
4 Mencuci tangan 3
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 3
JUMLAH 100

Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
 ( )
Standar kelulusan nilai 75

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMASANGAN KATETER WANITA

Nama mahasiswa      : Tanggal :

NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program terapi memasang kateter wanita 3
2 Menempatkan alat didekat pasien 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi pasien dorsal recumbent dan melepas pakaian bawah 3
3 Memasang perlak pengalas 3
4 Memasang pispot dibawah bokong pasien 4
5 Memakai sarung tangan 4
6 Mencuci area perineal dan area vulva dengan air hangat 6
7 Mengganti sarung tangan steril , memasang duk steril 5
8 Memberi pelumas 2,.5-5 cm 5
9 Memasukkan kateter 5-7.5 cm sampai keluar urine 8
10 Melepas duk steril 4
11 Menyambungkan kateter dengan dengan urine bag 5
12 Mengisi balon dengan aquadest sesuai ukuran 5
13 Memfixsasi kateter ke arah paha 3
14 Melepas pengalas, dan sarung tangan 3
15 Membereskan alat 3
16 Mencuci tangan 3
Mengucap hamdallah
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi hasil tindakan 3
2 Berpamitan dengan pasien 3
3 Merapikan alat dan di kembalikan ketempat semula 3
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 3
JUMLAH 100

Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
 YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
Standar kelulusan nilai 75

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMBERIAN INSULIN ( HUMAPEN DAN SEJENISNYA )

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 5
4 Menjelaskan langkah prosedur 5
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Memberikan posisi nyaman (berbaring/duduk) pada klien 3
2 menyiapkan daerah yang akan dilakukan injeksi (abdomen, deltoid) 3
3 menggunakan kedua tangan, insulin diputar-putar (digulung) 7
mengatur kebutuhan insulin (humapen dan sejensinya) sesuai dosis dengan cara
4 memutar ujung bagian atas sampai berbunyi tik 8
memberikan desinfektan daerah yang akan disuntik dengan alkohol, tunggu sampai
5
terlihat kering 7
6 melakukan injeksi dengan sudut 90 derajat, masukan obat 7
sampai dosis yang telah ditentukan, kemudian hitung sampai 10 kali, baru
insulin dicabut dari pasien
7 memberikan apusan ringan daerah suntikan dengan kapas, hindari massage 7
8 merapikan kembali pasien 5
9 mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (menyampaikan hasil pemeriksaan) 7
2 menyampaikan rencana tindak lanjut 6
3 mengadakan kontrak waktu berikutnya 2
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama melakukan tindakan 4
2 Ketelitian selama tindakan 4
3 Keamanan klien selama tindakan 5
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer,
Standar kelulusan nilai 75
 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENILAIAN PEMERIKSAAN RHINE

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penilaian pemeriksaan Rhine 4
2 Menyiapkan alat 4

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 4
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi klien (duduk dengan kepala tegak 5
3 Memegang gagang garputala dengan longgar 5
4 Menggetarkan garputala dengan cara memukulkan ujungnya atau 5
menekan kedua ujungnya
5 Meletakan garputala pada tulang mastoid kiri pasien 11
6 Memindahkan garputala kedepan liang telinga (posisi garputala 13
sejajar badan klien )
7 Menanyakan apakah masih mendengarkan getaran bunyi 13
8 Menyimpulkan dan mencatat hasi pemeriksaan
9 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 4
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
 Observer

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENILAIAN PEMERIKSAAN WEBER

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penilaian pemeriksaan weber 4
2 Menyiapkan alat 4

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 4
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi klien (duduk dengan kepala tegak 8
3 Memegang gagang garputala dengan longgar 8
4 Menggetarkan garputala dengan cara memukulkan ujungnya atau 8
menekan kedua ujungnya
5 Meletakan garputala pada ubun-ubun,frontalis atau dagu pasien 12
6 Menanyakan telinga mana yang lebih keras mendengar 8
7 Menyimpulkan dan mencatat hasil pemeriksaan 8
10 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 4
TOTAL 100

Keterangan :
tidakTIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart Nilai kelulusan 75 Observer

 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENILAIAN PEMERIKSAAN SCHWABACH

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penilaian pemeriksaan schwabach 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 4
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 mengatur posisi klien (duduk dengan kepala tegak 4
3 Memegang gagang garputala dengan longgar 4
4 Menggetarkan garputala dengan cara memukulkan ujungnya atau 8
menekan kedua ujungnya
5 Mengetarkan garputala dan meletakan di mastoid pemeriksa 8
6 Meletakan garputala ke mastoid pasien setelah pemeriksa tidak 8
mendengar
7 Menanyakan kepada pasien apakah masih bisa menengar 8
8 Menggetarkan garputala dan meletakan pada mastoid pasien 8
9 Menyimpulkan dan mencatat hasil pemeriksaan 8
10 Mencuci tangan 5
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan :
 TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

Nama Tanggal
NIM Observer

ASPEK YANG DINILAI NILAI

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Membaca Basmallah 3
3 Melakukan pemeriksaan refleks bisep
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 5
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku 5
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di bawah umbillikus 5
d. Letakkan ibu jari pemeriksa di tendon bisep pasien lalu ketuklah 5
tendon tersebut dengan hammer
4 Melakukan pemeriksaan refleks trisep
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 5
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku, tangan sedikit 5
dipronasikan
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di atas umbillikus 5
d. Ketuk tendon otot triseps pada fosa olekranon 5
5 Melakukan pemeriksaan refleks patella
a. Minta pasien berbaring dengan santai 5
b. Letakkan tangan pemeriksa di belakang lutut pasien 5
c. Fleksikan tungkai pasien pada sendi lutut 5
d. Ketuklah pada tendon muskulus kuadrisep femoris di bawah patella 5
6 Melakukan pemeriksaan refleks achilles
a. Mintalah pasien berbaring dengan santai 5
b. Fleksikan tungkai bawah sedikit, kemudian pegang kaki pasien pada 5
 ujungnya, untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki
c. Ketuklah pada tendon achilles 5
7 Merapikan pasien dan alat 3
8 Membaca Hamdallah 3
9 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 3
10 Mencuci tangan 3

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA Dilakukan dengan sempurna
TIDAK Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 (

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Nama Tanggal
NIM Observer

ASPEK YANG DINILAI NILAI

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan klien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Membaca Basmallah 4
3 Melakukan pemeriksaan refleks HOFFMAN - TROMNER
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 7
b. Pegang pergelangan tangan pasien, minta pasien memfleksi- 7
entengkan jari-jarinya
c. Jepit jari tengah pasien diantara jari telunjuk dan tengah pemeriksa, 9
dengan ibu jari "gores kuat" ujung jari tengah pasien
d. Dengan jari tengah pemeriksa, colek-colek ujung jari pasien 9
4 Melakukan pemeriksaan refleks BABINSKI dan OPPENHEIM
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 7
b. Pegang pergelangan kaki pasien supaya tetap pada tempatnya 7
c. Telapak kaki pasien digores menggunakan ujung gagang refleks 9
hammer secara perlahan. Goresan dilakukan mulai dari tumit
menuju pangkal ibu jari kaki (lateral ke medial)
d. Dengan menggunakan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah 9
pemeriksa, gores area sepanjang os.tibia pasien dari arah
proksimal ke distal
 5 Merapikan pasien dan alat 4
6 Membaca Hamdallah 4
7 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 7
8 Mencuci tangan 4

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
YA Dilakukan dengan sempurna
TIDAK Tidak dilakukan

Kelulusan nilai 75 (

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMASANGAN INFUS

NAMA : TANGGAL:
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan infus 2
2 Menempatkan alat didekat pasien 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Melakukan desinfeksi tutup botol cairan 2
4 Menutup saluran infus (klem ) 2
5 Menusukan saluran infus dengan benar 2
6 Menggantung botol cairan pada standart infus 2
7 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda 2
8 Mengalirkan cairan infus hingga tidak ada udara dalam selang 2
9 Mengatur posisi pasien dan pilih vena 2
10 Memasang perlak dan pengalas 2
11 Membebaskan daerah yang akan diinsersi 2
12 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 2
13 Memakai hand scoen 2
14 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
15 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
16 Menusukan jarum spuit dengan sudut 30 derajat dan lubang jarum 8
menghadap keatas
17 Memastkan iv cateter masuk intra vena kemudian menaik 8
 18 Memasukkan iv cateter secara perlahan 5
19 Menarik mandrin dan menyambungkan dengan slang infus 5
20 Membuka torniquet 4
21 Mengalirkan cairan infus 2
22 Melakukan fiksasi iv cateter 2
23 Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kasa 2
24 Mengatur tetesan sesuai program 2
20 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan Observer,
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart nilai kelulusan 75 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENGHISAPAN LENDIR

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penghisapan lendir 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy pasien 4
3 Mengatur posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit extensi 4
4 Memberikan oksigen 2-5 menit 4
5 Meletakan pengalas dibawah dagu pasien 4
6 Memakai hand skoen 4
7 Mengidupkan mesin,mengecek tekanan dan botol penampung 8
8 Memasukan kanule suction dengan hati-hati (hidung + 5 cm dan 8
mulut + 10 cm )
9 Menghisap lendir dengan menutup lubang canule, menarik keluar 8
perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk anak + 10 detik untuk
dewasa )
10 Membilas kanul dengan NaCl, memberikan kesempatan pasien 8
bernafas
11 Mengulangi prosedur 3-5 kali suctioning 8
12 Membersihkan mulut pasien dengan tisue 2
13 Melepas hand scoon 2
 14 Mengopservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya 4
15 Mengobservasi sekret tentang warna,bau dan volumnya 4
16 Merapihkan pasien dan alat 2
17 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer
Standar nilai kelulusan 75

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PERAWATAN LUKA ULKUS DM

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program therapi 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat dekat pasien 2

B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Menjelaskan tujuan tindakan dan prosedur 2
3 Meminta ijin/ menanyakan persetujuan 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy 2
3 Mengatur posisi pasien sehingga luka terlihat dengan jelas 2
4 Membuka peralatan 2
5 Memakai sarung tangan 5
6 Membasahi plester dengan alkohol/ bensin, buka dengan pinset 5
7 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 5
8 Membuka balutan 5
9 Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus 10
10 Melakukan debridement/ nekrotomi 10
11 Membersihkan luka dengan Na Cl 10
12 Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kassa 10
13 Memasang plester/ verband 4

D FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 2
3 Membereskan alat 2
 4 Mencuci tangan 2
5 Berpamitan 2

E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian selama tindakan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL
DENGAN METODE MMSE (Mini Mental Status Exam)
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

Nilai Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TIDAK
Maks Klien
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 1
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 3
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2
B FASE KERJA

1. Orientasi :
a. Menanyakan tahun…..., 1 3
b. Menanyakan musim…..., 1 3
c. Menanyakan bulan…..., 1 3
d. Menanyakan hari…….., 1 3
e. Menanyakan tanggal…….., 1 3
f. Menanyakan dimana sekarang kita berada :
1) di negara………., 1 3
2) di propinsi……….., 1 3
3) di kabupaten……….., 1 3
4) di kecamatan………., 1 3
5) di desa………………… 1 3
2. Registrasi :
a. Menyebutkan nama 3 objek (misal : baju, 3
piring, sapu) dan memberikan kesempatan
mengingat selama 1 detik untuk 1 objek
b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali 3 3
ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
3. Perhatian dan Kalkulasi :
a. Meminta klien untuk menyebutkan angka 100 atau Kata WAHYU 2
b. meminta klien untuk menguranginya 7 sampai 5 3
5 kali tingkat (klien mampu menyebutkan
angka 93, 86, 79, 72, 65) atau mengeja secara
terbalik kata WAHYU
4. Mengingat :
a. Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 2
kembali ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
5. Bahasa :
a. Menunjukan satu benda dan menanyakan 1 3
pada klien nama benda tersebut
b. Menunjukan satu benda lain lagi dan 1 3
menanyakan pada klien nama benda tersebut
c. Meminta klien untuk mengulang kata berikut 1 5
"tak ada", "jika", "tetapi"
d. Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut : 3 5
"ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai"
e. Perintahkan kepada klien untuk membaca
kalimat yang tertulis dan mengikuti perintah yang ada
("tutup mata anda") 1 5
 f. Meminta kepada klien untuk menulis satu 1 3
kalimat
g. Meminta kepada klien untuk menyalin gambar 1 3
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks

3. Mempertahankan jarak terapeutik 2

4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
5. Suara jelas 3
JUMLAH 30 100

Interpretasi hasil pengkajian : Penilai

24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : Hangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat ( )
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL
DENGAN METODE SPMSQ (Short Portable Mental State Quotion)
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
ya TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 2
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 4
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 4
B FASE KERJA
a. Menanyakan "tanggal berapa hari ini ?" 6
b. Menanyakan "Hari apa sekarang?" 6
c. Menanyakan "Apa nama tempat ini?" 6
d. Menanyakan "Dimana alamat Anda?" 6
e. Menanyakan "Berapa umur Anda 6
f. Menanyakan "Kapan Anda lahir?" 6
g. Menanyakan "Siapa presiden Indonesia saat ini?" 6
h. Menanyakan "Siapa presiden Indonesia sebelumnya 6
i. Menanyakan "Siapa nama ibu Anda?" 6
f. Meminta klien menghitung pengurangan 3 sampai
beberapa tingkatan 6
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 3
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 3
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh

salah 4 - 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
salah 6 - 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
salah 9 - 10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer
Standar nilai kelulusan 75

( )