ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA

PADA PASIEN Ny. R DENGAN DIAGNOSA

ASAMURAT CILACAP

DUSUSUN OLEH :

SINTA TISNASARI

108117066

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2020
 FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

A. IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien/kelayan : Ny. R
Umur : 62 tahun
Alamat : PERUMAHAN TAMAN SETIABUDI
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin :Perempuan
Suku : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2020
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Klien mengatakan terasa nyeri pada kaki sebelah kanan nyeri menjalar
sampai ke jari,nyeri terasa senut – senut skala nyeri 7 dan nyeri datang
sewaktu waktu, klien juga mengatakan karna nyeri nya ini kada susah tidur
dan aktivitas terganggu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasangan : Anak-Anak
Hidup Hidup :
Status Kesehatan : sehat Nama : Tn. J dan Ny. D
Umur : 70 th Alamat : Batuhiu, dan perum
Pekerjaan : buruh setiabudi cilacap

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH* 120/80 130/80 120/80
Nadi/menit 80x/menit 85x/menit 90x/menit
Pernafasan 20x/menit 20x/menit 19x/menit
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi
lengan)
 Berat Badan 66 kg, Tinggi badan 160 cm
(Berat badan pemeriksaan sebelumnya 68 kg, tanggal……………..)
KULIT
Kelembaban : biasa
Bercak kemerahan : tidak
Lesi kulit lain - curiga keganasan -
Decubitus : tdk
Lokasi ukuran (cm) derajat (I – IV)
- - -
2. PENDENGARAN
Dengar suara normal + Pakai alat Bantu dengar -
Dengar garpu tala 1024 Hz - Cerumen impaksi -
3. PENGLIHATAN
Dapat membaca huruf surat kabar : tanpa kacamata
MULUT
Hygiene mulut : baik
Gigi palsu : tidak
4. LEHER
Kelenjar tiroid -
kelenjar limfe -
5. DADA
Kelainan : tidak ada
Kardiovaskuler : terdengar bunyi lup dup
Pernafasan : tidak ada suara nafas tambahan
ABDOMEN
HATI : tidak ada kelainan hati
Limpa : tidak ada kelainan limfa
Masa : -
Bising usus : 15x/menit Bruit : tida ada
Nyeri tekan - Asites
6. MUSKULOSKELETAL
 t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut
kaki
Deformitas
Gerak tbts
Nyeri + +
Radang
Jelaskan : Nyeri kaki kanan

7. NEUROLOGI
Normal Abnormal (Jelaskan)
Syaraf Otak Tidak terkaji
Motorik :kekuatan
tonus otot Baik
Sensorik : tajam Baik
Raba Baik
Getaran Baik
Reflek Skelebar Tidak terkaji
Jari ke hidung Tidak terkaji
Tumit ke ujung kaki Tidak terkaji
Reflek Romberg Tidak terkaji
Keseimbangan Tidak terkaji
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jenis : karbohidrat,
serat
2 Minum 10 Frekuensi : sering
Jenis : air mineral dan
air teh
3 Berpindah dari kursi roda ke 15 Tidak menggunakan
tempat tidur, sebaliknya kursi roda dan masih
 mampu berjalan pelan
pelan
4 Personal toilet (mencuci 5 Frekuensi : 2x sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10 2x setiap minggunya
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan dipermukaan datar 5
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 5x sehari
Warna : kuning
12 Olahraga / latihan 10 Frekuensi : 5x
seminggu
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5
luang
Keterangan :
a. 130 : Mandiri b. 65 – 125 : Ketergantungan
sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

D. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam) :

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Tengah
 Kabupaten Cilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan) :
 Objek……………………….
 Objek……………………….
 Objek……………………….
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
Kalkulasi sampai 5 kali tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek
pada No. 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, satu point untuk masing-
masing objek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tak ada, jika, dan tetapi”.
Bila benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point).
 “Tutup mata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar :
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 29

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

E. POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan

Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])
2 Kemampuan a. Dapat memahami
memahami
informasi
3 Kejelasan bicara a. Bicara jelas

4 Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3

komunikasi bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum
ini :
a. Tidak ada perubahan

F. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

 1 Indikator a. Mengekspresikan pertanyaan yang sama
depresi/kecemasan/alam berulang-ulang
perasaan sedih b. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya

2 Tipe alam perasaan

a. Datar

3 Perubahan pola alam Bandingkan dengan kondisi alam perasaan

perasaan pada 3 bulan terakhir/dengan pengkajian
sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan

4 Perilaku a. Mengekspresikan marah secara verbal

5 Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan

pada 3 bulan terakhir atau dengan
pengkajian sebelum ini
a. Tidak ada perubahan

Data tambahan -

G. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

1 Inisiatif / keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang

lain/lingkungan
b. Beribadah secara teratur
c. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani

2 Perubahan relasi
a. Secara terbuka mengekspresikan
kemarahan terhadap keluarga / teman-
teman

3 Peran di masa lalu a. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan

kehilangan peran/status

Data tambahan -
H. STATUS NUTRISI

1 Mengunyah dan a. Tidak ada masalah

menelan
2 Perubahan berat a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90 hari
badan terakhir
 3 Keluhan-keluhan a. Tidak ada nafsu makan jika mual
4 Program dan alat a. Suplemen diantara waktu makan
Bantu pemenuhan
nutrisi
5 Intake cairan a. Tidak ada

6 Mulut dan gigi a. Bersih

I. KULIT

1 Kondisi kulit a. Bersih

2 Tipe dekubitus/luka a. Tidak ada

pada kulit
3 Masalah lain pada kulit a. Tidak ada
4 Perawatan/program a. Tidak ada
khusus kulit
J. KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia a. Kontinen

urin
2 Pola eliminasi BAB a. Teratur : 1 kali sehari

3 Program dan alat a. Tidak ada

bantu
4 Perubahan dalam Bandingkan dengan kondisi klien pada 3 bulan
kontinen urin terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan

K. OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosis obat per Obat-obat yang diminum saat ini :
oral -
2 Injeksi -
3 Masalah yang Asam urat
berhubungan dengan
obat
 L. KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang Mengeluh nyeri kaki kanan bagian lutut sampai

sedang dialami telapak kaki
2 Jenis nyeri a. Nyeri kaki
yang dialami

3 Riwayat jatuh a. Tidak ada riwayat jatuh

4 Resiko jatuh Faktor-faktor resiko jatuh :
-
5 Nilai abnormal -
laboratorium
6 Nilai abnormal -
pemeriksaan
diagnostik
lainnya

M. MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Nyeri akut b.d Agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Gangguan pola tidur b.d. nyeri

N. Analisa data

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen Cidera Biologis

nyeri pada kaki
sebelah kanan
Asam urat 7 mg/dL

Do : P : Nyeri kaki
Q : Nyeri terasa
senut - senut
R : Nyeri terasa
dibagaian kaki
kanan
S : Skala nyeri 7
T : Sewaktu – waktu
2. Ds : Pasien mengatakan Hambatan Nyeri
kakinya sakit saat Mobilitas fisik
berjalan, merasa
tidak nyaman karena
nyeri dan
 keterbatasan
bergerak bebas
Do : pasien tampak
kesulitan berjalan,
berjalan sangat
lambat
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7℃

3. Ds : Pasien mengatakan Gangguan pola Nyeri

tidak bisa tidur jika tidur
kakinya nyeri tidur
7 jam sehari
Do : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7℃

O. INTERVENSI

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawata
n
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen
b.d Agen keperawatan 2 x 24 jam nyeri akut nyeri
cidera teratasi 1. Lakukan
biologis NOC : Kontrol Nyeri
pengkajian nyeri
No Indikator I E
. R R komprehensif
1. Menggali kapan 4 5 2. Gali bersama
nyeri terjadi
2. Mengggambarka 3 5 faktor yang dapat
n faktor menurunkan dan
penyebab
3. Mengggunakan 3 5 memperberat
tindakan nyeri
pencegahan
4. Menggunakan 2 5 3. Dukung
tindakan istirahat/tidur
pengurangan
nyeri tanpa yang adekuat
analgesik
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
 2. Jarang menunjukan untuk membantu
3. Kadang – kadang menunjukan
penurunan nyeri
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan 4. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologi
untuk
menurunkan
nyeri
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan NIC : terapi latihan
mobilitas keperawatan 2 x 24 jam nyeri akut keseimbangan
fisik b.d teratasi NOC : pergerakan 1. intruksikan
nyeri No. Indikator IR ER pasien untuk
1. Keseimbangan 3 5 melakukan
2. Cara berjalan 4 5 latihan
3. Berjalan 4 5 keseimbanga
4. Bergerak 4 5 n seperti
dengan mudah berdiri
Keterangan : dengan satu
1. Sangat terganggu kaki,
2. Banyak terganggu membungku
3. Cukup terganggu k kedepan,
4. Sedikit terganggu peregangan,
5. Tidak terganggu dan resistensi
yan sesuai
2. bantu dengan
program
penguaatan
kaki dan
berjalan
3. Bantu pasien
berlatih
berdiri
dengan mata
tertutup
4. monitor
respon
pasien pada
latihan
keseimbanga
n
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC : Peningkatan
pola tidur keperawatan 2 x 24 jam nyeri akut Tidur
b.d nyeri teratasi NOC :
 No. Indikator IR ER 1. Tentukan
1. Jam tidur 3 5 pola tidur /
2. Pola tidur 4 5 aktivitas
3. Nyeri 3 5 pasien
4. Jam tidur yang 4 5 2. perkiraan
diobservasi tidur/siklus
Keterangan : bangun
1. Berat pasien dalam
2. Cukup berat perawatan
3. Sedang perencanaan
4. Ringan 3. jelaskan
5. Tidak ada pentingnya
tidur yang
cukup
4. monitor/catat
pola tidur
dan jumlah
tidur pasien

P. IMPLEMENTASI
No Jam & Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon Paraf
tanggal keperawatan
1. 15 juli Nyeri akut Melakukan S : Pasien mengatakan Sinta
2020 b.d Agen pengkajian nyeri pada kaki
13.00 cidera nyeri secara sebelah kanan
O : P : Nyeri kaki
biologis komprehensif
Q : Nyeri terasa
senut - senut
R : Nyeri terasa
dibagaian kaki
kanan
S : Skala nyeri 7
T : Sewaktu -
waktu
Menggali S : pasien mengatakan
faktor sedikit sakit saat
penyebab dicek
dengan O : asam urat 6 mg/dL
melakuan
pengecekan
asam urat
Mendukung S : klien mengatakan
istirahat/tidur paham
klien untuk O : klien kooperatif
 menurunkan
nyeri
Ajarkan tehnik S : klien mengatakan
relaksasi nafas paham
dalam untuk O : klien tampak
mengurangi mempratekannya
nyeri
2. 15 juli Hambatan Monitor sespon S : klien mengatang Sinta
2020 mobilitas pasien pada terkadang berdiri
13.00 fisik b.d keseimbangan ngga seimbang
nyeri jika kaki nyeri
O : pasien tampak
koperstif
3. 15 juli Gangguan Monitor pola S : pasien mengatakan Sinta
2020 pola tidur tidur biasanya tidur 8
13.00 b.d. nyeri jam sehari jika
kakinya sedang
tidak sakit
O ; pasien tampak
kooperatif
Menjelaskan S : pasien mengatakan
pentingnya mengerti
istirahat O : Pasien tampak
mengerti
Menentukan S:-
perkiraan O : menganjurkan tidur
bangun saat 8jam /hari
tidur
4. 16 juli Nyeri akut Melakukan S : Pasien mengatakan Sinta
2020 b.d Agen pengkajian masih merasa
13.00 cidera nyeri secara nyeri pada kaki
sebelah kanan
biologis komprehensif
O : P : Nyeri kaki
Q : Nyeri terasa
senut - senut
R : Nyeri terasa
dibagaian kaki
kanan
S : Skala nyeri 6
T : Sewaktu –
waktu
Ajarkan nutrisi S :klien mengatakan
yang harus di paham
 konsumsi dan O : klien tampak
yang dihindari kooperatif
Ajarkan tehnik S : klien mengatakan
relaksasi nafas paham
dalam untuk O : klien tampak
mengurangi mempratekannya
nyeri

Mendoakan S : pasien mengatakan

sudah lebih baik dari
sebelumnya
O : pasien terlihat lebih
tenang
5. 16 juli Hambatan Melakukan S : Pasien mengatakan Sinta
2020 mobilitas penilaian posisi nyaman saat
13.00 fisik b.d dan dinilai
nyeri keseimbangan ( keseimbangannya
sullivan) O : nilai sbullivan 54
yaitu dapat
melakbukan aktivitas
sendiri
Membantu S:-
pasien saat O : pasien tampak
berlatih kooperatif
keseimbangan
6. 16 juli Gangguan Monitor pola S : pasien mengatakan Sinta
2020 pola tidur tidur biasanya tidur 8
13.00 b.d. nyeri jam sehari jika
kakinya sedang
tidak sakit, tapi
karna kaki nya
masih sakit tidur
hanya 7 jam sehari
O ; pasien tampak
kooperatif

Q. EVALUASI
No. Dx Kep Evaluasi Respon Paraf
1. Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan masih nyeri dikaki kanan Sinta
Agen cidera O : P : Nyeri kaki
biologis Q : Nyeri terasa senut - senut
 R : Nyeri terasa dibagaian kaki kanan
S : Skala nyeri 6
T : Sewaktu – waktu
A : Masalah belum teratasi
No. Indikator IR ER
1. Menggali kapan 4 5
nyeri terjadi
2. Mengggambarkan 3 5
faktor penyebab
3. Mengggunakan 3 5
tindakan
pencegahan
4. Menggunakan 2 5
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgesik
P :Lanjutkan Intervensi
2. Hambatan S : Pasien mengatakan kakinya sakit saat Sinta
mobilitas fisik berjalan, merasa tidak nyaman karena nyeri
b.d nyeri dan keterbatasan bergerak bebas
O : pasien tampak kesulitan berjalan, berjalan
sangat lambat

A : Maslah belum teratasi

No. Indikator IR ER
1. Keseimbangan 3 5
2. Cara berjalan 4 5
3. Berjalan 4 5
4. Bergerak 4 5
dengan mudah
P : Lanjutkan Intervensi
3. Gangguan S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur jika Sinta
pola tidur b.d. kakinya nyeri tidur 7 jam sehari
nyeri O : Pasien tampak kurang tidur
A : Masalah belum teratasi
No. Indikator IR ER
1. Jam tidur 3 5
2. Pola tidur 4 5
3. Nyeri 3 5
4. Jam tidur yang 4 5
diobservasi
P : Lanjutkan Intervensi
 LAMPIRAN

PENILAIAN PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

Berdiri dengan postur normal 4

Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4

Berdiri dengan kaki rapat 4

Berdiri dengan satu kaki 4

Berdiri, fleksi dan berdiri keposisi netral 4

Berdiri, lateral dan fleksi 4

Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang 4
lain

Berjalan sepanjang garis lurus 4

Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4

Berjalan menyamping 4

Berjalan mundur 4

Berjalan mengikuti lingkaran 3

Berjalan pada tumit 4

Berjalan dengan ujung kaki 4

Jumlah 55

Nilai 55 : mampu melakukan aktivitas

Nama & ttd mahasiswa

( )