Kode Klinik

Klinik
Kecamatan / Kelurahan *)
Puskesmas pembant yang ada
Kabupaten / Kodya
Propinsi

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 A00 Kolera
0102 A09 Diare ( termasuk tersangka Kolera )
0103 A09 Disentri
0104 A02 Infeksi Penyakit usus yang lain
02 PENYAKIT TUBERCULOSA
0201 A16.2 TB PARU
0202 A18 TB Selain Paru (Extra Pulmoner)
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 A30.0,A30
Kusta 1/T (MB)
0302 A30.2-A3Kusta B/L (PB)
0303 A36 Difteria
0304 A37 Batuk Rejan
0305 A34,A35 Tetanus
0306 A20 Pes
04 PENYAKIT VIRUS
0401 A80 Poliomvelitis akut
0402 B05 Campak
0403 B19 Radang hati menular
 0404 A82 Rabies / Lyssa
0405 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
0406 B01 Cacar air
Kode Puskesmas

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
05 RIKETSIASI DAN PENYAKIT KARENA ARTHOPODA LAIN
0501 B53 Malaria dengan pemeriksaan Lab
0502 B50 Malaria tropika (P. Falsiparum)
0503 B54 Malaria tanpa pemeriksaan Lab( Malaria Klinis)
0504 A22 Anthrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 A54 Infeksi Gonokok
0602 A56 Non Gonokok
0603 A57-A64 Penyakit Kelamin lainnya
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT
07
KEMUDIAN
0701 A66 Franbusia
0702 B74 Fillariasis
0703 B76-B79 Penyakit Kecacingan
0704 B86 Scables
08 GANGGUAN MENTAL
0801 F20-F39 Gangguan Psikotik
0802 F40-F48 Gangguan Neurotik
0803 F70-F79 Retardasi Mental

F80-F89
0804 Gangguan Kesehatan jiwa bermula pada bayi, anak dan remaja
F90-F98
 F00-F19
0805 Penyakit jiwa lainnya
F50-F69

09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF

0901 G40 Epilepsi

G00-G37
0902 Penyakit dan kelainan susunan syaraf lainnya
G43-G99

10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA

1001 H40 Glaukoma
Kode Puskesmas

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
1002 H25 Katarak
1003 H52 Kelainan refraksi
1004 H16 Kelainan Kornea
1005 H00-H01 Penyakit mata lain-lain
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID

H65-H66
1101 Infeksi Telinga
H72

1102 H70 Infeksi mastoid (Mastoiditis)

1200 I10 Penyakit Tekanan darah tinggi
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS
1301 J03 Tonsilitis
1302 J00-J01 Infeksi akut lain pada saluran pernafasan bag. Atas
1303 J10-J11 Penyakit lain pada saluran pernafasan bag. Atas
 14 PENYAKIT LAIN PADA SALURAN PERNAFASAN BAWAH
1401 J18 Pneumonia
1402 J21 Bronkhitis
1403 J45 Asma
1404 J60-J65 Penyakit lain dari saluran pernafasan bawah
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501 K02 Karies gigi
1502 K04 Penyakit pulpa dan jaringan pariapikal
1503 K05, K06Gingivitis dan penyakit periodontal
1504 K00 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya
1505 K09-K13 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya
N20-N23
16 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
N30
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 003 Keguguran
1702 046 Pendarahan pada kehamilan, persalinan & masa nifas
1703 014-015 Keracunan kehamilan (Eklamsia)

Kode Puskesmas

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
1704 063 Partus lama
1705 086 Infeksi pada masa kehamilan, persalinan dan nifas
1706 021 Hyperemesis
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 P10-P15 Trauma lahir
1802 P21 Asfiksia
1803 A33 Tetanus Neonatorum
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
 1901 S02..T02 Kecelakaan dan rudapaksa
1902 T51-T50 Keracunan bahan kimia
1903 T61-T62 Keracunan makanan
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 L00-L08 Penyakit kulit infeksi
2002 L20-L30 Penyakit kulit elergi
2003 Penyakit kulit karena jamur
PENYAKIT PD SISTIM OTOT & JARINGAN PENGIKAT
21 M13
tulang - berulang)
22 PENYAKIT LAINNYA
A01 DATA YANG DIBUTUHKAN OLEH DAERAH
23 A16 Tifoid
24 A54 TB Paru Klinis
25 a. Duh Tubuh Uretra (Go + Chlamydia )
b. Duh Tubuh Vagina
26 - Vaginitis (trichomoniasis, Candidiasis,
27 - Vaginosis Bakterial
28 - Vaginitis + GO dan Chlamydia
29 c. Ulcus genital : - Herpes
30 A57 - Chancroid
31 A51 - Sifilis

Kode Puskesmas

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
32 d. Bubo Ignoninal : - Chanroid
33 - L.G.V
34 e. Pembengkakan Scrotum (GO dan Chlamdia)
35 f. Penyakit radang panggul
(GO Chlamdia + Bakteri Anaerob)
36 g. Kandiloma akuminata
 37 h. Konjunctivitis Nonatorum (G0 / Chlamydia)
38 Infeksi Meninggokok
39 A17 TBC Meningitis dan SSP
40 H10 Radang selaput lendir mata
41 B51 Malaria vivax
42 B53 Malaria Mix
43 K04 Iritasi Pulpa, Pulpitis
44 K04.1 Gangren Pulpa / radix
45 Persistensi
46 K04.7 Abses Gigi
47 C11 Neoplasma ganas Nasoparing
48 C22 Neoplasma Ganas Hati & Saluran empedu intra hepatik
49 C34 Neoplasma Ganas Bronkus dan Paru
50 C50 Neoplasma Ganas Payudara
51 D24 Neoplasma Jinak Payudara Retino Blastoma
52 C53 Neoplasma Ganas Serviks Uteri
53 C94 Leukimia
54 D50 Anemia difisiensi besi
55 E10 Diabetes Melitus bergantung insulin
56 E11 Diabetes Melitus tidak bergantung insulin
57 E12 Diabetes Melitus berhubungan Malnutrisi
58 E13 Diabetes Melitus YTD lainnya
Kode Puskesmas

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
59 E14 Diabetes Melitus YTD
60 E40 Malnutrisi
61 E66 Obesitas
62 F00 Gangguan Mental Organik (Demensia)
63 F02 Demensia
 64 F10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
65 F11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opium
atau kokain
66 F13 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative
atau hipnotika atau stimulansi
67 F17 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
tembakau atau pelarut yang mudah menguap
atau zat multiple dan zat psikoaktif
68 F20 Skizofrenia, gangguan akizotipal, psikotik akut
dan sementara
69 F24 Gangguan waham menetap dan induksi
70 F34 Gangguan skizoafektif
71 F48 Gangguam Psikotik non organik lainnya atau YYT
72 F30 Episode manik dan gangguan bipolar
73 F32 Episode depresif, gangguan depresif berulang, gangguan
suasana (Mood efektif menetap atau YTT)
74 F40 Gangguan anxietas fobik, dan lainnya
75 F42 Gangguan obsesif - kompulsif
76 F44 Gangguan disosiatif (konversi)
77 F70 Reterdasi mental
78 F51 Sindrom amnesti dan gangguan mental organik
79 F50 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual,
gangguan perilaku lainnnya
Kode Puskesmas

No ICD-10 JENIS PENYAKIT

1 2 3
80 F52 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaaan, dan
implusif, gangguan identitas, gangguan pervensi seksual
81 F66 Gangguan perkembangan psikologis
82 F90 Gangguan hiperkinetik, gangguan tingkah laku
 emosional atau fungsi khas
83 F99 Gangguan jiwa YTT
84 I21 Infark miokard akut
85 I20 Angina pektoris
86 I24 Penyakit jantung iskemik lainnya
87 I64 Stroke
88 K29 Gastritis dan duodentis
89 K74 Sirosis hati
90 M05 Atritis reumatoid
91 O14 Hipertensi gestational (akibat kehamilan) dengan
proteinnuria nyata / preeklamsi
92 O15 Eklamsi
lahir mati
93 Q36 Bibir celah dan langit - langit celah
Kecelakaan angkutan darat
94 N40 Hipertropi Prostat
Flu burung
95 Sars
Chikungunya
96 Leptorosis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kec. Matraman
Jakarta Timur,

dr. Herni Lestyaningsih

Nip. 197503162006042018
 :
:
: Matraman
: Yg Lapor :
: Jakarta Timur
: DKI Jakarta

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L
T INFEKSI PADA USUS

asuk tersangka Kolera )

akit usus yang lain

T TUBERCULOSA

aru (Extra Pulmoner)

T BAKTERI

T VIRUS

menular
m Berdarah Dengue)

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L
SI DAN PENYAKIT KARENA ARTHOPODA LAIN
gan pemeriksaan Lab
ika (P. Falsiparum)
a pemeriksaan Lab( Malaria Klinis)

T KELAMIN

lamin lainnya
T INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT
N

cacingan

AN MENTAL

esehatan jiwa bermula pada bayi, anak dan remaja

a lainnya

T SUSUNAN SYARAF

n kelainan susunan syaraf lainnya

T MATA DAN ADNEKSA

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L

ta lain-lain
T PADA TELINGA DAN MASTOID

oid (Mastoiditis)
kanan darah tinggi
T SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS

lain pada saluran pernafasan bag. Atas

n pada saluran pernafasan bag. Atas
T LAIN PADA SALURAN PERNAFASAN BAWAH

n dari saluran pernafasan bawah

T RONGGA MULUT

pa dan jaringan pariapikal

an penyakit periodontal
gi dan jaringan penyangga lainnya
gga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya

T PADA SALURAN KENCING

LAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

pada kehamilan, persalinan & masa nifas

ehamilan (Eklamsia)

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L

masa kehamilan, persalinan dan nifas

TERTENTU PADA MASA PERINATAL

natorum
AAN DAN KERACUNAN
dan rudapaksa
ahan kimia

T KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN

it infeksi

it karena jamur
T PD SISTIM OTOT & JARINGAN PENGIKAT (Penyakit
lang)
T LAINNYA
NG DIBUTUHKAN OLEH DAERAH

h Uretra (Go + Chlamydia )

h Vagina
tis (trichomoniasis, Candidiasis,
osis Bakterial
tis + GO dan Chlamydia
ital : - Herpes
- Chancroid
- Sifilis

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L
oninal : - Chanroid
- L.G.V
akan Scrotum (GO dan Chlamdia)
adang panggul
mdia + Bakteri Anaerob)
a akuminata
vitis Nonatorum (G0 / Chlamydia)
nggokok
gitis dan SSP
put lendir mata

Pulpitis
pa / radix

ganas Nasoparing
Ganas Hati & Saluran empedu intra hepatik
Ganas Bronkus dan Paru
Ganas Payudara
inak Payudara Retino Blastoma
Ganas Serviks Uteri

siensi besi
litus bergantung insulin
litus tidak bergantung insulin
litus berhubungan Malnutrisi
litus YTD lainnya
:

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L
litus YTD

Mental Organik (Demensia)

 ental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
ental dan perilaku akibat penggunaan opium

ental dan perilaku akibat penggunaan sedative

ka atau stimulansi
ental dan perilaku akibat penggunaan
au pelarut yang mudah menguap
iple dan zat psikoaktif
gangguan akizotipal, psikotik akut

aham menetap dan induksi

kizoafektif
Psikotik non organik lainnya atau YYT
nik dan gangguan bipolar
resif, gangguan depresif berulang, gangguan
od efektif menetap atau YTT)
nxietas fobik, dan lainnya
bsesif - kompulsif
sosiatif (konversi)

nesti dan gangguan mental organik

kan, gangguan tidur, disfungsi seksual,
rilaku lainnnya
:

JENIS PENYAKIT
0-7 Hr
L P
3
B L B L
epribadian, gangguan kebiasaaan, dan
ngguan identitas, gangguan pervensi seksual
erkembangan psikologis
perkinetik, gangguan tingkah laku
au fungsi khas
wa YTT

tung iskemik lainnya

duodentis

estational (akibat kehamilan) dengan

nyata / preeklamsi

an langit - langit celah

angkutan darat

Kec. Matraman

yaningsih
006042018
 NAMA KLI

LAPORAN BULANAN

8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th

L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B
 8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th
L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B

1
 8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th
L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B
 8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th
L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B
 1

8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th

L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B
 8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th
L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B
 8-28 Hr 1 Bl<Th 1-4 Th 5-9 Th
L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B
 NAMA KLINIK

PORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L

1 2
 JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L

2 1 6

1
 3

JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L
1
 1

JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L
 JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L
 1

JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L
 JUMLAH PENDERITA
5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L P L P L P L
L B L B L B L B L B L B L
 Bulan : Desember
Tahun : 2017

20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th

P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B

1
20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th
P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B

1
20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th
P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
1 3 2

1 1

1 3 5 3 13 7
 3 2

20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th

P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
 1 1

20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th

P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
 2 7 4 4 8 2

20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th

P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th
P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
Jakarta,

Pelap
Pengelola

Ria Yoppa
55555 0
 LB 1
Halaman 1

Desember

TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - 3 - 2
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
LB 1
Halaman 2
TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
1 - 8 - 3
- - - -
- - - -

- 2 - -
 - - - -

- - - -
- 3 - -

- - - -

- - - -
- - - -
LB 1
Halaman 3
TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
3 1 - 4 - 7
- - - -
- - - -
- 1 - 1
- - - -

- - - -

- - - -
18 11 10 - 24 - 47
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

LB 1
Halaman 4
TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 1 - -
2 - 1 - 3
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

LB 1
Halaman 5
TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
12 5 3 - 19 - 29
- - - -
- - - -
LB 1
Halaman 6
TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
LB 1
Halaman 7
TOTAL
-69 Th > 70 Th
P L P L P
L B L B L B L B L
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Jakarta,

Pelapor,
Pengelola SP2TP

Ria Yoppa Putri Sari

55555 02 024