INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

PADA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN ANGGARAN 2020

Nama
Lembaga/Sekolah : SMP NEGERI 1 CIPATAT
Alamat
Lembaga/Sekolah : Jl. Raya Cipatat Nomor 439

…………………………………………………………………….…………

No. Telp & No. Fax : …………………………………………………………………….…………

Status
Lembaga/Sekolah : MA / MTs / MI/ SMP *

No. Ijin Operasional : …………………………………………………………… (wajib diisi)

Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………….…………

No. HP : …………………………………………………………………….…………

Jumlah Kelas : ……… kelas, terdiri atas :……… rombel

Jmlah Siswa : ……… siswa, senilai Rp. .............................................; terdiri atas:

Sebagai bukti dan bahan acuan dalam pemeriksaan dokumen, perlu didapatkan beberapa
salinan/copy berkas yang harus dilampirkan dalam Laporan Pemantauan dan Evaluasi sebagai
bentuk pertanggung-jawaban tim. Berikut daftar salinan berkas yang harus didapatkan:

Fotocopy/Salinan Berkas yang Harus Check

No Keterangan***
Diperoleh -List**
1 Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAM)    

2 Surat Perjanjian Kerjasama (SPK)    

3 Pembukuan laporan keuangan    

4 Buku Tabungan/Rekening Sekolah    

5 SK Tim Manajemen BOS Tingkat Sekolah    

6 Profil Sekolah    

Cover dan halaman pengesahan laporan

7    
pertanggungjawaban

KETERANGAN
* coret yang tidak
perlu
** Diisi tanda centang (√) jika salinan/copy berkas diperoleh. Jika tidak, mohon dikosongi & tuliskan
alasannya pada kolom Keterangan.
*** Diisi alasan kenapa salinan/copy berkas tidak diperoleh.

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada

I KETEPATAN SASARAN
  A. 1 Apakah sekolah telah memiliki    
PERSYARATAN izin operasional?  
LEMBAGA 2 Apakah sekolah telah berbadan    
hukum?  
3 Apakah telah dibentuk Tim    
Manajemen BOS Tingkat
Sekolah? (dapatkan bukti SK-
nya)  
4 Apakah Sekolah telah    
menyusun Rencana Kegiatan
Anggaran Sekolah (RKAM)?
(Dapatkan buktinya)  
5 Jika ya, apakah RKAM telah    
disusun sesuai dengan
Klasifikasi Komponen
Pembiayaan BOS sesuai
Juknis?  
6 Apakah Sekolah telah    
menyampaikan Surat Perjanjian
Kerjasama (SPK)?
(Dapatkan buktinya)  
   B. ALOKASI 1 Apakah alokasi dana BOS yang    
SISWA diajukan sesuai dengan jumlah
siswa dalam data EMIS? (jika
tidak sesuai, jelaskan pada
kolom Keterangan beserta
jumlahnya)  
2 Apakah terdapat data kelulusan    
siswa Tahun Pelajaran
2017/2018? (dapatkan buktinya)  
3 Apakah terdapat data    
penerimaan siswa Tahun
Pelajaran 2017/2018?
(dapatkan buktinya)  
4 Apakah terdapat mutasi masuk    
atau mutasi keluar siswa pada
Tahun Anggaran 2018?
(sebutkan jumlahnya pada
kolom Keterangan)

II KETEPATAN PROSEDUR DAN PENGGUNAAN DANA BOS

  A. MEKANISME 1 Apakah Sekolah memiliki    
PENYALURAN rekening untuk penyaluran dana
DANA BOS? (dapatkan fotocopy buku
tabungan)  
    2 Apakah nomor rekening    
Sekolah sudah sesuai dengan
yang diusulkan kepada Tim
Manajemen BOS Tingkat
Kab./Kota?  
    3 Apakah pihak Sekolah    
menerima dana BOS melalui
transfer? (dapatkan buktinya)
 

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada
    1 Apakah dana BOS dicairkan per    
semester?  
  C. MEKANISME 2 Apakah pencairan dana BOS    
PENGAMBILAN dilakukan oleh pihak Sekolah?
DANA  
    3 Apakah penarikan dana BOS    
dilakukan sekaligus?  
    4 Apakah sampai dengan akhir    
tahun anggaran, terdapat sisa
dana yang belum terpakai?  
    5 Jika ada, rencananya digunakan    
untuk apa?
 
  D. PENGGUNAAN 1 Apakah Sekolah memiliki juknis    
DANA BOS BOS 2018? (Jika tidak,
sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan)  
  2 Apakah Sekolah telah    
mendapatkan sosialisasi dari
Kankemenag Kab./Kota terkait  
 dengan penggunaan dana
BOS?
  3 Apakah setiap penggunaan    
dana BOS telah dilengkapi
dengan bukti keuangan yang
sah? (Jika tidak, sebutkan
alasannya pada kolom
Keterangan)  
  4 Apakah terdapat dana BOS    
yang digunakan untuk
membayar honorarium guru?
(dapatkan buktinya)  
  5 Apakah terdapat pemanfaatan    
dana BOS di luar ketentuan
komponen pembiayaan
sebagaimana diatur dalam
juknis? (teliti dan sebutkan)  
  6 Apakah terdapat satu kegiatan    
yang dibiayai dari sumber dana
BOS dan non-BOS untuk
peruntukan yang sama?
(sebutkan)  
  7 Apakah dana BOS digunakan    
sesuai dengan RKAM?
 

Ya/
Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada
  E. MONITORING 1 Apakah telah dilakukan    
& sosialisasi program BOS
TRANSPARANSI kepada siswa dan orangtua?  
  2 Apakah Sekolah telah    
mengumumkan Komponen dan
Larangan Pembiayaan Dana
BOS serta rencana dan laporan
penggunaan dana BOS pada
papan pengumuman?
 
  3 Apakah Sekolah telah    
menyusun Laporan
Pertanggungjawaban terkait
dana BOS?  
  4 Jika iya, apakah sistematika    
laporan telah lengkap dan
sesuai dengan ketentuan dalam
juknis?  
  5 Apakah pernah mendapatkan    
monitoring terkait BOS ke
Sekolah? (sebutkan dari pihak
mana saja)  
  6 Apakah Kepala Sekolah telah    
mengawasi pelaksanaan BOS?
(Sebutkan dan jelaskan bentuk
pengawasannya pada kolom
Keterangan)  
  7 Apakah terdapat pungutan atau    
potongan terkait dana BOS?
(sebutkan jumlah, waktu, dan
pihak penerimanya)  
 Cipatat., Agustus 2020

Mengetahui, TIM MONEV

Kepala Sekolah

Drs. DEDE JUNAEDI, M. Si. DIDI AKHDIAT, S. Pd.

NIP. 19630913 1987031012 NIP. 196206121983031019