MAKALAH

APLIKASI PRINSIP DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN BERBAGAI MODEL

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Di Susun Oleh : Kelompok 7

Anggi Apriliandi
Atikah Qurrotul Aini
Dede Wafa
Dinda Agista
Elis Sumarni
Fauziyah Fadilah

Kelas : 1A

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Pasir Gede Raya No. 19 Telp (0263) 267206 Fax. 270953

2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah
tepat pada waktunya dengan judul “Aplikasi Prinsip Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan
Berbagai Model”. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi
kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai
segala usaha kita. Amin.

Cianjur, 02 Mei 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang
B. Rumusan masalah
C. Tujuan

BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Dokumentasi Keperawatan
B. Model Dokumentasi SOR ( Source-Oriented-Record)
C. Model Dokumentasi POR ( Problem-Oriented-Record)
D. Model Dokumentasi CBE (Charring-By-Exxception)
E. Model Dokumentasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
F. Model Dokumentasi POS (Process-Oriented-System)

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun
dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan
mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani
menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses
profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada
awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan
pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang
keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.
 
B. Rumusan Masalah

C. Tujuan
TUJUAN KHUSUS
1. M
2. X
3. V
TUJUAN UMUM
Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar
ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan
pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

D. manfaat
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas
dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali,
2010).
Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa
elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan
keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses
perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual
berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu:
pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,
pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan evaluasi perawatan.
B. Model Dokumentasi SOR ( Source-Oriented-Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing.
1. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar order dokter.
c. Riwayat medik/penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.
 1. Keuntungan :
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil.
2. Kerugian :
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

1. Contoh kasus

2. Model Dokumentasi POR ( Problem-Oriented-Record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan
sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan
membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
1. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
a. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat
mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.
d. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
1) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3) PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
1. Keuntungan
a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
 b. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan
masalah yang spesifik
d. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian
e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
2. Kerugian
a. Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
d. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia
f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Contoh Kasus

3. Model Dokumentasi CBE (Charring-By-Exxception)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk
asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk
mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah
melacak respons klien dan lebih murah.
1. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a. Lembar alur (flowsheet)
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
c. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk
pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
2. Keuntungan :
a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas.
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
i. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
3. Kerugian
a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan rutin sering diabaikan.
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.
4. Pedoman Penulisan CBE
a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit
dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
c. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.
 e. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
f. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.
Contoh Kasus

5. Model Dokumentasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation)

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
1. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan
sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata
pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
2. Karakteristik PIE
a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kronis.
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
 3. Keuntungan
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
a. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
b. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
c. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.

1. Kerugian
a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.

2. Contoh kasus

A. Model Dokumentasi POS (Process-Oriented-System)

Penggunaan pencatatan Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
1. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –Response ) dengan
3 kolum.
a. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.
b. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
c. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
d. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
2. Keuntungan
a. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
b. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
c. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawatan.
d. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus
yang memudahkan informasi untuk dikenali
e. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
f. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa
dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

3. Kerugian
a. action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah
dilaksanakan.
b. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan
keperawatan

4. Contoh kasus
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian
keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),

2. Model dokumentasi POR (Problem –Oriented Record),
3. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),
4. Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
5. Model dokumentasi POS(Process-Oriented-System)

B. Saran
 Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi
keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

RI Yanti, BE Warsito - Jurnal Manajemen Keperawatan, 2013 - prosiding.unimus.ac.id

www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Kepera
watan