DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS DISTRIK MASNI

Alamat : Jalan Poros SP7, Kampung Sumber Boga, Distrik Masni, Kabupaten Manokwari, Papua Barat

Nama:
Tempat Tinggal:
TTL:
Alamat:

FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

Beri Tanda Centang (√) Pada Kolom Yang Sesuai

GEJALA

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Demam (≥ 380C)/ Riwayat demam < 2 minggu
2 Batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan < 2 minggu
3 Sesak Nafas

FAKTOR RISIKO

No. Pertanyaan Ya Tidak

1
Riwayat Perjalanan ke Luar Negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia:
a. Jakarta d. Depok g. Manado j. Denpasar
b. Bandung e. Tangerang h. Pontianak k. Makassar
c. Yogyakarta f. Bogor i. Solo l. dll.
2 Memiliki riwayat Paparan salah satu atau lebih
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID 19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan
pasien Konfirmasi COVID-19

c. Memiliki demam (≥ 380 C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat

perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri

CARA PENILAIAN

Pasien Dalam Pengawasan (PDP)

Gejala No. 1 atau 2 dan 3 di tambah faktor risiko

Orang Dalam Pemantauan (ODP)

Gejala No. 1 atau 2 ditambah faktor risiko

Orang Tanpa Gejala (OTG)

Tidak ada gejala No. 1 atau 2 atau 3 ditambah faktor risiko no 2a atau b

Pelaku Perjalanan
Tidak ada gejala No. 1 atau 2 atau 3 ditambah fakto risiko no. 1

Kesimpulan (Lingkari Salah Satu)

Pasien dalam Pengawasan (PDP)
Orang dalam Pemantauan (ODP)
Orang tanpa Gejala (OTG)
Pelaku Perjalanan
Bukan Keempatnya

Tindak lanjut untuk ODP, PDP, OTG dan pelaku perjalanan : Lapor ke SATGAS COVID-19 PKM